结核性胸膜炎课件

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1、结核性胸膜炎蚌埠医学院杨云侠患者姓名：马冲37床，男性，18岁于2014年7月1312:16入院主诉：既往体健，否认高血压、糖尿病、否认肝炎，否认药物及食物过敏史查体：T:36.6BP:115/79mmhgP:87次/分神志清楚，步入病房，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，全身淋巴结未触及，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。既往史缘于一月前无明显诱因出现左侧胸痛，钝痛，深呼吸时明显，发热，体温波动在38度，多在午后及晚间发作，在埇桥区人民医院查胸片提示左侧胸腔积液，在当地医院住医院治疗。诊断为结核性胸膜炎，予以抽取胸腔积液，实验性抗结核治

2、疗10天后胸痛减轻，为进一步治疗来我院门诊，胸部CT提示两肺下异常密度阴影，考虑炎症辅助检查胸部CT：两肺下异常密度影。左侧大量胸腔积液定义结核病：由结核杆菌引起的慢性传染病,可侵及多个脏器，肺部受累最为常见—肺结核。结核病分类：原发型肺结核、血行播散型、继发型、结核性胸膜炎、其他肺外结核结核性胸膜炎：是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。病因与发病机制结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核

3、性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。肺结核的传播传播途径：飞沫传播传染源：痰中带菌的肺结核病人，尤其是未经治疗的病人病人在咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量的含结核菌的微滴，1-5微米的微滴在空气不流通的室内可达5小时机制细胞免疫和迟发型变态反应原发性感染与继发性感染引起结核性胸膜炎的途径有：肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎机体

4、的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。临表床现１.多发生于青壮年，起病可较急，也可缓渐。２.咳嗽、午后发热、消瘦、盗汗、乏力、纳差等结核中毒症状。３.针刺样胸痛，随呼吸、咳嗽加剧（干性）积液增多，胸痛消失，但出现气促（渗出性）体征干性胸膜炎：当机体对结核菌过敏反应较低时患侧呼吸运动减弱，局部有压痛，呼吸音减低。患侧腋下可听到局限而恒定的胸膜摩擦音，咳嗽后不变。渗出性

5、胸膜炎：当机体对结核菌及其代谢产物呈高度过敏时，炎症迅速发展而引起少量积液无明显体征，渗液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙消失，呼吸运动减弱，气管和心脏向健侧移位，呼吸音减弱或消失，喜卧患侧。影像学1、X线检查少量积液（0.5L以下)：仅见肋膈角变钝；中等量积液：下胸部可见均匀浓密影，其上缘呈外高内低的弧形。平卧时积液散开，患侧整个肺野透亮度降低。大量积液：患侧均为致密阴影，纵隔移向健侧包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满2、B超探测到液性暗区，为穿刺定位3、CT：CT值判断胸液性质显示纵隔气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤、胸内转移瘤实验

6、室检查1.血象：血中白细胞总数可增高或正常，早期中性粒细胞为主，后期淋巴细胞增高。2.血沉加快3.结核菌素皮试阳性4.积液检查：常规、生化、LDH、ADA、CEA5.胸膜活检、胸腔镜检查6.痰结核菌检查传染性的主要依据直接涂片（多次）集菌法：阳性率升高培养：了解TB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液预防与治疗预防：1、控制传染源，减少传染机会2、普及卡介苗接种3、预防性化疗主要用于一下对象1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。3)结素试验新近由阴性转为阳

7、性者。4)结素试验呈强阳性反应者。5)结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。治疗1、一般治疗体温38℃以上可卧床休息，总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续2～3个月。2、胸腔穿刺抽液首次抽液不要超过700ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射0.5%肾上腺素0.5ml，同时静脉内注射地塞米松5～10mg，保留静脉输液导管，直至症状消失。如

8、发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。3、抗结核药物治疗NS100ml+INH0.3g5%糖水250+利福霉素0.5gEMB0.75g口服PZA0.5