食管手术的麻醉刘爱英

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1、食管手术的麻醉郑州市第七人民医院麻醉科刘爱英郑州市心血管病医院2015-10-15内容提要一、食管的解剖二、食管手术的麻醉：麻醉前评估、术中监测与管理、麻醉恢复、术后并发症等三、食管癌手术的麻醉：气道管理与术后呼吸并发症液体管理与并发症（禁食指南）术中麻醉平稳与吻合口并发症及“代食管”的血供胸硬膜外镇痛在减少术后并发症中的特殊作用2015-10-15一、食管的解剖食管是长管状的器官，是消化道最狭窄的部分。它的上端在环状软骨处与咽部相连接，下端穿过膈肌1～4厘米后（约11或12胸椎水平）与胃贲门相接。成人食

2、管直径约2cm，总长25cm。从门齿到食管入口处的距离约15厘米，到贲门约40厘米。食管走形：在颈部位于气管后，进胸后微向左侧移位，在主动脉弓水平又回到正中，在弓下再次向左移位并通过膈肌。三个狭窄：分别位于颈部环状软骨水平（入口）、邻近左侧支气管水平与穿过膈肌水平（出口）。2015-10-152015-10-152015-10-15食管的分段：食管外科将食管人为地分为三段：颈、胸、腹三段，胸段又分上、中、下三段。颈段：是指由食管开始端即环状软骨水平至进胸水平(C6~T1)即颈静脉切迹平面，长约5厘米；胸段

3、：即胸廓内部分(T1~10)，上接食管颈段，下至膈肌食管裂孔，长约15厘米；胸段食管又分三段：胸上段自胸廓上口至气管分叉平面（上界距门齿24cm）;胸中段自气管分叉平面至贲门口全长的上1／2（下界距门齿32cm）；胸下段自气管分叉平面至贲门口全长的下1／2（下界距门齿40cm）2015-10-15腹段：即膈肌水平以下，上接胸段，下接胃贲门部，与肝左叶后缘相邻，长度仅1～3厘米。通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面。除腐蚀性食管炎外，其他疾病引起的食管溃疡，多发生在食管的

4、中、下段。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段与食管下段癌不易区分。2015-10-152015-10-15二、食管手术的麻醉食管手术(esophagealsurgery)的麻醉应考虑患者的病理生理、并存的疾患与手术性质。大部分食管手术操作复杂。术前返流误吸造成呼吸功能受损伤、食管疾病本身影响进食造成营养不良。食管疾患常伴吞咽困难与胃食管返流，因而气道保护是食管手术麻醉应考虑的重点。2015-10-15（一）麻醉前评估食管手术术前访视中应注意的问题主要有以下三

5、方面：食管返流、肺功能与营养状况。1.返流误吸食管功能障碍易引起返流，长期的返流易导致慢性误吸。对有误吸可能的患者应进行肺功能评价并进行合理治疗。返流的主要症状有烧心、胸骨后疼痛或不适。对返流的患者麻醉时应进行气道保护。预防措施：快速诱导时应采用环状软骨压迫的手法，或采用清醒插管。麻醉诱导时采用半坐位也有一定帮助。2015-10-152.肺功能评估食管疾患引起返流误吸的患者多存在肺功能障碍。恶性食管疾患的患者常有长期吸烟史。对这些患者应行胸部X线检查、肺功能检查与血气分析了解肺功能状况。术前应行胸部理

6、疗、抗生素治疗、支气管扩张药治疗，必要时可使用激素改善肺功能。3.营养状况评估食管疾患因吞咽困难导致摄入减少，加上恶性疾患的消耗，患者有不同程度的营养不良。营养不良对术后恢复不利，因此术前应改善患者的营养状况（白蛋白、静脉高营养等）。2015-10-15（二）术前药食管手术术前药的使用原则与一般全身麻醉术前药的使用原则相同。由于返流误吸的可能增加，这类患者术前镇静药的用量应酌情减量。由于手术刺激造成分泌的增加，抗胆碱药(阿托品0.4mg或胃肠宁0.2mg肌肉注射)的使用非常必要。为防止误吸还应使用抗酸药

7、(西咪替丁或雷尼替丁)与胃动力药。2015-10-15（三）监测手术需要的监测水平主要根据患者病情、手术范围、手术方式以及手术中发生意外的可能性大小确定。麻醉医生的经验也是决定监测水平的影响因素。常规监测心电图、血压与血氧饱和度（呼末二氧化碳、体温等）。应建立可靠的静脉通道。对需要长时间单肺通气的患者与术中术后需要严密观察心血管功能的患者应行有创血压监测。液体出入量大以及手术对纵隔影响明显的应考虑中心静脉置管（注：术后静脉高营养，应常规使用）。2015-10-15（四）内镜食管手术的麻醉大部分食管手术术前

8、需要接受胃镜检查明确病变的位置与范围。在食管狭窄病例，胃镜检查还能起到扩张性治疗的作用。电子胃镜诊断性检查的麻醉并不复杂，大多数病例仅在表面麻醉下接受胃镜检查。由于患者存在一定程度的吞咽困难，胃镜检查中镇静药的使用应谨慎。使用镇静药一定要保留患者的气道保护性反射。对不能配合表面麻醉的患者可实施全身麻醉。选择较细的气管导管固定于一侧口角一般不妨碍胃镜检查。根据气管插管的难易程度可选择清醒插管与静脉快速诱导插管。麻醉维持可采用