脊髓损伤的康复治疗

《脊髓损伤的康复治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

脊髓损伤的康复 脊髓损伤最早描述见于古埃及的医生记录。至1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词。在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。1940年以后，由于磺胺类抗菌药及抗生素应用于临床，使脊髓损伤者的并发症得到控制，平均存活时间延长。 脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战：1.如何长期护理脊髓损伤患者？2.如何提高他们的生活自理能力和生活质量？3.如何使他们重返社会生活？4.以英国Guttmann博士为代表，对此挑战给予了回答：开展脊髓损伤患者的康复。 Carvell和Grundy的研究结果显示：未在脊髓损伤中心治疗的患者，可能因主管医师缺少对脊髓损伤病理生理的正确理解而成为不正确治疗的受害者。临床研究结果证实：脊髓损伤患者应尽早进入脊髓损伤中心或康复中心治疗与康复，其并发症少，住院时间短，治疗费用低，治疗和康复效果更好。 我国脊髓损伤患者的急救和康复治疗中存在的问题：1.不能正确认识脊髓损伤，特别是完全性脊髓损伤至今尚无有效方法治愈的现实，盲目追求“恢复”；2.不重视院前急救和康复的重要性，过分强调外科手术治疗的重要性和某些未经临床严格证实的药物或疗法的疗效，使一些不正确或不必要的外科手术盲目开展，无确定效果的药物或偏方流行。 3、很多患者在相当长时间内期待寻找“特效”方法及家属盲目等待脊髓损伤“恢复”，这也与患者及临床医师认为只有恢复无望后才开始康复等不正确的认识有关。 一、脊髓损伤病因分类(1)创伤性：脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。①颈脊髓损伤②胸腰脊髓损伤③过伸性损伤④开放性损伤⑤挥鞭性损伤 (2)非创伤性①血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形②感染性：格林巴利综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎③退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症④肿瘤：原发性－脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等继发性－继发于肺癌、前列腺癌等⑤其它 二、脊髓损伤的神经功能分类（一）脊髓损伤的水平脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现。脊髓损伤后，在损伤水平以下脊髓的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到不同程度的损害。脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性 脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定。对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。 1、运动水平脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节）。2、感觉水平脊髓损伤后，保持正常感觉功能(痛温、触压及本体感觉)的最低脊髓节段。 3、脊髓功能部分保留区完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1~3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。 4、脊髓损伤水平与康复目标对于完全性脊髓损伤，脊髓损伤水平确定以后康复目标基本确定。对于不完全损伤来说，则需根据残存肌力功能情况修正上述康复目标。 （二）脊髓损伤程度脊髓损伤程度的诊断不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。 一方面由于严重脊髓损伤后脊髓休克的存在，使得完全性脊髓损伤的早期诊断存在困难；另一方面，由于临床医生不能正确理解完全性脊髓损伤的基本定义及诊断标准，或不能准确、客观、全面地进行神经系统检查而使得完全性脊髓损伤的诊断不正确，导致医生治疗方案不当或预后、疗效判断失误。 临床医生必须正确理解和应用脊髓损伤神经功能分类诊断标准，正确判断脊髓损伤的水平与程度，才能有效地进行临床治疗、康复治疗及临床研究工作。 1、完全性脊髓损伤在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶段的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。2、不完全性脊髓损伤脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段仍有运动或感觉功能存留。 3、脊髓损伤综合征（1）脊髓中央综合征：常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留 （2）前脊髓损伤综合征脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。 （3）半切综合征：常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。 （4）后束综合征：脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。 （5）脊髓圆锥综合征：主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。 （6）马尾综合征：指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。 （7）脊髓震荡指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。 （三）ASIA残损指数表1国际脊髓功能损害分级A完全性损害。骶段无感觉或运动功能。B不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5)有感觉功能，但无运动功能。C不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力<3级。D不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力≧3级。E正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。 （1）不完全损伤：骶段保留部分感觉和运动功能，即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩。（2）完全性损伤：骶段感觉运动功能完全消失。 （3）脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。（4）四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。 （5）截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。（6）神经根逃逸：指完全性颈髓或腰髓损伤患者，损伤平面之上脊髓神经根损伤逐步恢复，从而出现神经损伤平面“下移”的假象。 3、主要检查指标(1)球(海绵体)-肛门反射和肛门反射刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。 （2）肛门指检肛门指检是用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目。（3）部分保留区域指完全性损伤的神经平面以下仍保留部分神经支配的皮区和肌节。 4、损伤平面与功能预后脊髓损伤平面与功能预后直接相关神经最低功活动能力生活能力平面能肌肉C1-4颈肌依赖膈肌起搏维完全依赖持呼吸，可用声控方式操纵某些活动 C4膈肌、使用电动高靠高度依赖斜方肌背轮椅，有时需要辅助呼吸。C5三角肌、可用手在平坦路大部依赖肱二头肌面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。 C6胸大肌、可用手驱动轮椅，中度依赖桡侧伸腕肌独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车。C7-8肱三头肌轮椅实用，可独大部自理桡侧屈腕肌立完成床－轮椅指深屈肌/厕所/浴室转移。手内部肌 T1-6上部肋间肌轮椅独立，用长大部自理/背肌腿矫形器扶拐短距离步行。T12腹肌、长腿矫形器扶拐基本自理胸肌、步行，长距离行背肌动需要轮椅L4股四头肌短腿矫形器扶手基本自理杖步行，不需要轮椅 5、神经损伤平面评定标准神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。 神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2~L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。 (1)感觉损伤平面关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0=缺失；1=障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2=正常；NT=无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为112分。 表3感觉关键点平面部位平面部位C2枕骨粗隆T8第八肋间(T7与T9之间)C3锁骨上窝T9第九肋间(T8与T10之间)C4肩锁关节的顶部T10第十肋间(脐水平)C5肘前窝的外侧面T11第十一肋间(T10与T12之间)C6拇指T12腹股沟韧带中部C7中指L1T12与L2之间上1/3处C8小指L2大腿前中部T1肘前窝的尺侧面L3股骨内上髁T2腋窝L4内踝T3第三肋间L5足背第三跖趾关节T4第四肋间(乳线)S1足跟外侧T5第五肋间(T4与T6之间)S2腘窝中点T6第六肋间(剑突水平)S3坐骨结节T7第七肋间S4~5鞍区 （2）运动损伤平面关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须≧4级。运动积分是将肌力（0~5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100分。 表4运动关键肌平面关键肌C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5伸趾肌(趾长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)运动检查选择项目：膈肌、三角肌、外侧腘绳肌。肌力分为无、减弱或正常。 二、临床处理脊髓损伤临床处理原则是抢救患者的生命，预防及减少脊髓功能的丧失，预防及治疗并发症。应用各种方法最大限度地利用所有的残存功能，尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返社会。 脊髓损伤的处理原则是由脊髓损伤的临床特性所决定的。脊髓损伤是一个严重的损伤，颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。颈4以下脊髓损伤约有50％的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的损伤。发达国家约有37％的脊髓损伤患者死于入院之前，其中大多数死因为严重复合伤。因此，抢救患者生命是第一位的。 完全性脊髓损伤至今尚无有效治疗方法，在急救治疗过程中，预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的，任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免。由于完全性脊髓损伤难以恢复，不完全性损伤也可因不能完全恢复而造成石同程度的功能障碍，因此利用各种方法对患者进行康复是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要任务。 （一）脊髓损伤急救处理急救阶段的处理对脊髓损伤患者来说至关重要。首先，急救措施是否正确、是否及时影响着患者的愈后或终生的残疾程度；其次，是外科手术或其他诊治手段。不完全性脊髓损伤可因急救处理不当而成为完全性脊髓损伤，失去脊髓功能恢复的可能。完全性脊髓损伤可因急救处理不当造成脊髓损伤水平升高。 1、院前急救院前急救是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段，应加强院前急救的教育、宣传和基层急救人员培训。（1）初步诊断第一步：确定有无脊柱、脊储损伤和致命性复合损伤。对受伤现场的观察及受伤机制的分析，有助于判断。第二步：现场体格检查，应当迅速、准确有重点、有顺序地检查记录。体检应按ABCS顺序进行，并定时测定BP、P、R等生命体征。 A：AirWay(气道)呼吸道是否阻塞，包括异物、分泌物或呕吐物等；清醒患者问其姓名听回答，可知有无呼吸道阻塞；意识障碍者应仔细检查上呼吸道，如有阻塞应及时排除，必要时应用口咽通气管、气管插管。对疑有颈椎损伤者应避免颈部过伸。B：Breath(呼吸)呼吸频率与呼吸方式(颈椎损伤者无胸式呼吸)检查。胸部检查确定有无血气胸或多发肋骨骨折并作相应处理。 C：Circulation(循环)观察血压、心率及末梢循环情况。出现轻度血压下降而心律不快(少于100次)，神志及一般情况好，则可能是脊髓休克而不是失血性休克所引起，一般只需少量补液。鉴别失血性休克和脊髓损伤引起的低血压。S：Spine(脊柱)如果患者心肺功能良好、生命指征稳定，即可进一步检查有无脊柱脊髓损伤。检查过程中应保持脊柱稳定，尽量少移动患者。应作重点、系统的神经系统感觉、运动、反射等检查，包括鞍区感觉检查并作记录。 （2）制动稳定除非患者需立即移出现场否则安全就有危险，脊柱脊髓损伤患者均应制动固定后再移动。甚至跳水运动损伤后应在水面颈部制动后再移离水面。发达国家采取了上述严格措施，大大减少了继发性损伤的可能，才使完全性截瘫的发生率明显下降。在完全性脊髓伤尚无有效治疗方法的情况下，防止二次损伤是至关重要的。 制动位置：保持受伤后的体位避免移动时再次损伤脊髓；另一种是中立位制动。在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害是否加重，不要强行改变体位。在无制动的情况下，应当采取正确的搬运方法，保持肯柱的稳定。(图4-1) （3）移离现场重要原则：只有在可靠的制动固定后，患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤离。（4）转运可能有脊柱、脊髓损伤的患者，在可靠的制动固定和移离现场后，将患者转运至医院。应选择最近的、能处理脊柱脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪费时间延误救治。 2、院后急救患者达到医院后，急诊室工作人员应协助转移人员将患者从车内移至急诊室内，且保持脊柱的稳定性。急诊医务人员应从转诊人员或患者亲属处了解受伤及现场急救情况，取得有关记录资料，开始急诊救治工作。 （1）急诊诊断处理在了解全部病史的同时，重新进行ABCS的急诊诊查工作。同时建立生命维持系统，确保患者生命体征平稳和主要器官系统的基本功能。在生命体征基本稳定肋基础上，进行全面的体格检查及神经系统检查。主要内容：脊柱损伤的部位、类型，脊髓损伤的水平、程度，呼吸，心血管，消化、泌尿系统功能及复合伤等。 根据体检结果，进行X线检查。对疑有颈椎损伤者应拍颈、胸、腰椎正侧位片，正位胸片及骨盆片，对疑有胸腰椎损伤者应拍胸腰椎及胸片正位及骨盆正位片。对患者骨折部位、类型，脊髓损伤的水平、程度，运动水平及感觉水平，肌力指数及感觉指数等作出准确记录。 （2）实验室检查血、尿、便常规，肝功，血型、出凝血时间，碱性磷酸酶及尿细茵培养。颈髓损伤者应查血气和肺功能。同时建立生命维持系统，包括输氧，静脉输液，更换及留置Folly尿管，腹胀患者可置胃管减压，对呼吸困难者可进行辅助呼吸或气管切开。对有颅脑，胸部及腹部复合伤者应请专科会诊处理。 （二）脊髓损伤的药物治疗20世纪90年代以前：通过外科治疗达到脊柱骨折的复位和重建脊柱稳定性，以预防脊髓的再次损伤和继发性损害；通过外科手术减压以利于脊髓残存功能的恢复；通过各种临床治疗与护理措施，预防和治疗各种脊髓损伤的并发症；通过早期强化的康复手段以改善和增强患者的残存功能和能力。但是，尚无直接有效的治疗方法预防脊髓损伤后脊髓内发生的一系列病理改变和使其逆转，即对脊髓损伤本身尚无有效的治疗方法。 20世纪90年代：急性脊髓损伤的药物治疗有了突破性进展美国国家急性脊髓损伤研究(NASCIS)证实：早期大剂量的甲泼尼龙(MP)可使急性脊髓损伤者达到更好的功能恢复，并为脊髓损伤的康复建立了良好的基础。MP治疗方案已作为急性脊髓损伤常规治疗方案应用于临床。 1、脊髓损伤药物治疗进展（1）甲泼尼龙(MP)伤后8小时内开始，第1小时15分钟内一次性静脉输入MP30mg/kg作为冲击量治疗，间隔45分钟以后按5.4mg/(kg·h)维持23小时。用药必须在伤后8小时内开始，超过8小时给药非但无效，反而可能有害。该治疗对于严重脊髓损伤及不完全性损伤均有疗效，治疗时间越早越能提高治疗反应。副作用：消化道出血、高血压 （2）神经节甘酯(GM-1)单唾液酸四己糖神经节苷酯。可通过血脑屏障，在神经损伤区浓度最高。对中枢神经系统的作用是：保护细胞膜，维持细胞内外离子的平衡，防止细胞内Ca积聚；降低脂质过氧化反应，消除自由基对细胞膜的损害；促进轴突生长。其作用既可减轻急性脊髓损伤的继发损伤，又可保进神经轴突的恢复。可作为MP治疗后的继续治疗药物。但是，GM-1对脊髓损伤的确切疗效尚待临床进一步观察研究。 2、脊髓损伤的中药治疗某些中药方剂已用于脊髓损伤的临床治疗，但是缺乏严格临床诊断标淮和疗效评定标准，也缺少基础研究结果和多中心双盲对照研究。中药治疗效果尚难以得出客观结论，也使得某些缺少科学依据的药物疗法得以盲目应用。祖国传统医学在脊髓损伤的治疗中的作用应得到重视。 （三）脊髓损伤的外科治疗长期存在保守治疗与手术治疗两种不同观点长期的临床试验对手术治疗取得了一些共识：外科手术治疗可早期复位、重建脊柱稳定性防止晚期畸形和慢性不稳定可明显缩短卧床制动时间利于患者早期开展康复治疗明显减少了长期卧床引起的各种并发症缩短了住院治疗的时间和经费 1、外科治疗基本目标有利于脊髓功能的恢复和患者的康复（1）脊柱骨折的复位使骨折解剖复位或接近解剖复位，从而达到纠正和预防脊柱畸形，并利于脊髓残存功能的恢复和患者康复。保守治疗姿势复位同样可纠正畸形，并可使脊柱恢复稳定性，但一般需要卧床8~12周。应用手术方法则可以早期达到解剖复位，有效防止后期复发畸形，利于早期康复。 （2）重建脊柱稳定性脊柱损伤破坏了脊柱的稳定性，造成了脊髓损伤和脊髓继发性损伤，重建脊柱的稳定性也是脊柱脊髓损伤患者开展康复治疗的必要条件。各种围领、脊柱支具的正确应用，保持理想体位及轴向翻身等措施，以及合理的内固定手术可以起到维持脊柱稳定性的作用。 （3）有效的椎管减压颈椎损伤包括合并完全性脊髓损伤患者，存在椎管内压迫时，椎管减压后可能有节段性神经功能恢复。尽管手术并未改变脊髓损伤的程度，但脊髓损伤的运动水平或感觉水平可能下降或运动指数及感觉指数可能增加，从而提高患者的康复目标或生活自理能力。对颈椎损伤存在明显压迫者，可考虑椎管减压，以利于提高康复效果。在胸腰段不完全性脊髓损伤的患者，对椎管内脊髓压迫进行减压，可能有利于部分患者下肢功能的恢复或改善括约肌的功能。 （4）早期康复在进行各种治疗的同时对患者进行早期强化康复，可以减少脊髓损伤的并发症，缩短康复时间，改善康复效果，提高患者的生活自理能力。手术复位与坚强的内固定为开展早期强化康复创造了必要条件，这也是脊柱脊髓损伤外科手术治疗的重要目标。 2、外科手术治疗的适应证（1）保守学派的观点脊柱骨折脱位闭合复位失败或在伤后2~3天内未能达到满意复位者，脊柱骨折因行椎板减压术而加重脊柱不稳定者，脊髓损伤后损伤水平进行性上升超过2个脊髓节段或脊髓损伤程度加重者，无神经功能障碍的脊柱损伤出现神经功能障碍者。脊柱脊髓损伤合并有颅脑及四肢多发复合伤者，应考虑手术治疗早期重建脊柱的稳定性， （2）手术学派的观点脊柱骨折合并脊髓损害时，脊柱既存在机械性不稳定，又存在神经性不稳定。通过早期手术复位及内固定，重建脊柱的稳定性，以利于残存功能的恢复及早期康复。如无手术禁忌证，可考虑手术治疗。依据脊柱脊髓损伤的类型确定手术适应证。 无骨折脱位脊髓损伤分为两类：1）无放射影像异常的脊髓损伤：发生于儿童。儿童脊柱韧带较松弛，脊柱中软骨成分多，可承受大范围内的屈伸或牵拉，脊髓可因此受到牵拉损伤。2）无放射影像骨折脱位的脊髓损伤：发生在成人颈椎节段，过伸性损伤为主，主要表现为中央综合征。早期颈部应使用围领制动，伤后8小时内可应用甲泼尼龙治疗。病情稳定后可根据脊髓受压迫的因素选择前路或后路减压手术，必要时进行植骨融合及内固定术。 三、并发症的防治（一）运动系统并发症1、关节挛缩关节周围的皮肤、肌肉、肌腱或韧带等病变所致的运动障碍，表现为关节活动范围受限。通过康复治疗，能预防挛缩，达到完全或一定程度的改善。 （1）关节挛缩发生的机制关节丧失主动运动，使疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性能。这一过程发生在关节囊和周围的筋膜、肌肉结缔组织层和韧带等处。脊髓损伤患者多表现为屈曲挛缩。 关节挛缩的诱因：弛缓性瘫时，肢体重力或寝具的重量等外力；痉挛性瘫时，因过度紧张的肌肉痉挛所致；在未麻痹的肌肉中，因拮抗肌麻痹肌力不平衡显示的过度紧张所致；为减轻疼痛而出现强迫肢位；关节周围软组织炎症，异位骨化或关节本身变性；运动疗法过度或受伤时关节周围少量出血；护理不当，使关节被固定在屈曲位；屈曲反射而造成的不良姿势；关节周围有大的外伤，可急剧发生挛缩。 （2）关节挛缩的诊断1）关节挛缩的诊断需要排除痉挛的影响：上运动神经元损害时常伴有痉挛，有时合并挛缩。常因痉挛的存在而忽视了挛缩的存在。为了确诊挛缩的程度，个别病例只有在全麻之后方能诊断。痉挛严重者，有时难以防止挛缩的发生。最严重者可形成屈曲性截瘫，常发生髋关节屈曲挛缩，髋关节内收挛缩，膝关节屈曲挛缩，下垂足以及膝、髋关节伸展性挛缩等。 2）挛缩所致的继发性障碍：对脊髓损伤患者，要求最大限度地发挥其残存肌力的功能。如果发生关节挛缩，将使其残存运动功能高度障碍，甚至连自立的ADL都不能完成。 （3）关节挛缩预防1）早期关节被动活动：肩关节屈伸、外旋与水平外展；肘关节屈、伸；腕关节掌屈、背伸，手指屈曲及拇指外展；髋关节屈、伸；膝关节屈、伸以及踝与足趾关节屈伸等。2）夹板的使用和肢体功能位的保持：夹板以保持肢体功能位为目标，而不应在发生关节挛缩后才采用；应用夹板的关节应每日常规进行ROM训练。常用的夹板：足托、前臂手托 （4）关节挛缩的治疗1）矫正方法(伸展法)：手法矫正，机械矫正法，患肢自身体重、肢体位置和强制运动的活动度矫正。注意防止发生骨折，矫正后继续应用预防性方法。2）外科治疗：保守治疗无效，出现明显挛缩而不能生活自理者，可采用外科治疗。肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术等。 2、骨质疏松中国康复研究中心对唐山地震截瘫损伤后12年中260例进行了骨密度检查，其结果为：上肢骨密度明显低于正常人，下肢骨密度与行走能力呈正相关；防治的方法：早期康复训练站立或行走，如每天站立或行走达2小时以上，可防治骨质疏松。 3、异位骨化发生在软组织内的异常位置的骨形成。髋关节附近最多见，膝、肩、肘关节少见完全性脊髓损伤者多见，均发生在脊髓损伤平面以下发生在伤后1~4个月，也可在伤后1年发生严重异位骨化影响ROM及生活自理能力早期治疗是进行轻柔的ROM训练后期可手术切除以恢复关节活动度 （1）异位骨化诊断脊髓损伤4~10周后，髋关节周围出现肿胀及热感。肿胀消退后，髋关节前面及大腿内侧可触及硬性包块，从而影响关节活动范围，使其坐位，转乘及更衣等动作造成不便，也容易导致压疮的发生。异位骨化分4期，临床表现如(表4-5) （2）异位骨化的预防治疗1）机制可能与暴力地被动活动关节所致关节周围软组织损伤有关。2）要通过X线或骨扫描证明骨化成熟和AKP正常后方可进行手术，一般约在骨化发生后1.5年。否则会因出血或手术侵袭而使骨化复发和加重。在髋关节，骨化往往不侵犯关节腔或关节囊，而成为所谓关节外强直。手术时在关节前将骨化V形切除，以保证髋关节90°屈曲即可。如果骨化相当广泛时，要根据能否坐平而决定是否将股骨头和股骨颈同骨化一起切除。3）深部温热疗法以及放射线治疗效果尚难肯定。 4、痉挛以截瘫水平以下的肌肉张力升高、牵张反射过敏和肌肉痉挛为特点。痉挛可因内在和外在因素诱发加重，包括体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘及情绪激动。严重的痉挛可导致：肢体肌群肌力不平衡，从而产生肢体的挛缩畸形坐位平衡破坏，移乘和生活自理动作困难意外损伤甚至骨折影响睡眠，引起排尿障碍痉挛有如下好处：减少骨质疏松预防挛缩改善静脉回流有助于患者站立和利用痉挛做某些动作 （二）呼吸系统并发症1、呼吸功能障碍及呼吸衰竭（1）脊髓损伤后呼吸功能障碍的原因1）呼吸肌瘫痪：高位脊髓损伤患者因呼吸肌的神经支配出现障碍而瘫痪，正常呼吸功能无法维持。颈1~颈3脊髓损伤者由于肋间肌和膈肌均发生瘫痪可出现呼吸暂停。2）呼吸道阻塞；由于呼吸肌瘫痪，不仅通气功能差，咳嗽力量也显著降低。同时，脊髓损伤后交感神经受累，副交感神经占优势，致气管、支气管内腔收缩变窄，气道内分泌物增多，发生呼吸道阻塞。3）胸部复合伤及脊髓损伤后严重腹胀影响膈肌的呼吸运动。 （2）呼吸衰竭诊断辅肋呼吸肌参与呼吸、咳嗽的驱动力减弱，颈髓损伤者出现反常呼吸，听诊两肺呼吸音明显减弱。动脉血气分析：Pa02低于8kPa(60mmHg)，合并呼吸道阻塞时，PaCO2，高于6.7kPa(50mmHg)。胸部X线检查：有膈肌麻痹者于深吸气位及深呼气位拍片，可见膈肌运动异常。肺功能检查：潮气量、肺活量、最大通气量降低。 （3）呼吸衰竭的治疗上颈段脊髓损伤后四肢瘫痪、呼吸无力，通气量很低的病人，及早做气管切开并给予吸氧。有下列情况，应积极采取气管切开措施：①脊髓损伤伴膈肌麻痹需立即进行复苏和终身的通气支持者。②呼吸道严重感染，痰浓黏稠、量多不易排出时。③合并颈髓损伤、意识不清或胸部损伤呼吸更为困难者。④老年四肢瘫患者且伴有慢性心、肺、肾功能不全者。 （4）呼吸衰竭的康复1）呼吸锻炼：先从缓慢、放松的膈式呼吸开始，逐渐过渡到用手法将一定阻力施于患者膈肌之上，或在患者上腹部放置沙袋等，锻炼呼吸肌的负荷能力。2）增加胸壁运动：有规律地协助患者翻身、转体，通过被动牵引增加胸壁和双上肢的运动幅度。3）保持呼吸道清洁：坚持每天拍打、叩击患者的胸背部，鼓励患者咳嗽咳痰，防止分泌物在气道内潴留。 2、肺部感染呼吸道感染是脊髓损伤急性期死亡的主要原因。临床表现、化验检查及X线检查和诊断治疗原则和一般肺部感染诊断和治疗相同。护理方面应及时清除气道内分泌物，加强翻身、拍背，鼓励患者咳嗽咳痰。实在无力将痰咳出者，应对气道内分泌物勤加吸引。 3、肺不张普通患者的肺不张由炎症引起者占30％~40％，而在脊髓损伤患者炎症所占比例可达70％以上。患者因呼吸肌瘫痪咳嗽无力或不能咳痰，同时因卧床和体位变换困难导致分泌物潴留在低位肺段的气管中，造成肺不张。脊髓损伤后早期治疗应用脱水剂或利尿剂，而使痰液黏滞性增高也是诱因。脊髓损伤后肺不张的临床诊断及治疗和一般肺不张基本相同。 （三）心血管系统并发症：1、深静脉血栓(DVT)下肢小腿肌肉内小静脉丛和髂股静脉血栓形成。72％脊髓损伤病人发生的时间在受伤后一个月。（1）深静脉血栓的原因运动受限和长期卧床，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉内血液较长时间淤滞则易形成血栓。伤后尤其是外科手术后，血小板、凝固蛋白、纤溶活性均发生变化，特别是抗栓因子Ⅲ、C蛋白、S蛋白、肝素辅助因子Ⅱ缺乏，纤溶酶原激活抑制因子及有缺陷的纤维蛋白溶酶原存在，使纤溶反应处于低水平时，更易导致高凝状态。 （2）深静脉血栓的诊断下肢深部小静脉丛血栓形成多发生于腓肠肌或比目鱼肌，可出现小腿腓肠肌饱满紧韧感、压痛、踝关节部分肿胀，尤其在手术后或卧床期间。髂股静脉血栓形成可出现较严重的患肢肿胀充血、浅静脉曲张和体温升高。患肢周径明显增加，大腿相差4~6cm，小腿相差2~4cm，沿股静脉走行部位均有压痛，皮色紫绀、起水泡、脉搏增快、血压下降等，全身症状较重。实验室检查：白细胞及嗜中性粒细胞增高。多普勒超声波或体积描记法检查可见血管内栓塞征象。 （3）深静脉血检的治疗病程不超过3天，采用溶栓疗法，可选尿激酶或链激酶。病程已超过3天，应预防血栓滋长，期望血栓消褪或进一步机化。手术取栓限于原发性髂股静脉血栓形成、保守治疗无效或栓塞严重而症状出现时间不超过48小时者。 （4）预防及康复尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。长期卧床休息时适当抬高床脚有助于静脉血回流，但不宜在膝下垫枕头，以免因局部压迫而影确血液回流。协助患者每日进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，使足做±30°活动，发挥腓肠肌泵的作用。血流助动仪，包裹于小腿外围，定时重复自肢体远端向近端充气加压及放气减压，加速下肢静脉血液回流。 2、直立性低血压表现：头晕、眼黑、视物不清、一过性意识丧失。主要发生在T5以上脊髓损伤患者，在伤后早期症状严重，影响早期康复的进行。（1）直立性低血压的原因T5以上水平的脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。当自身变换体位后，血液因重力作用流向下肢时，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力和增加心排出量而对血压变化产生相应的反应。此外，长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量减少也是加重直立性低血压的原因。 （2）直立性低血压的防治直立性低血压出现时，应立即卧位或头低位。定期变换体位，对刺激血管收缩反应有重要作用。开始轮椅活动后，直立性低血压即可逐步适应。可应用腹带和高质量长腿弹力袜。盐酸米多君等药物治疗。增强患者全身健康情况和注意患者的睡眠；长期血压低于70mmHg的患者，应作必要的处理 3、低心率（1）低心率的原因高位脊髓损伤后，交感神经功能障碍，副交感神经中支配心脏的迷走神经功能占优势导致心动过缓。肋间肌瘫痪致使胸腔负压下降，回心血量减少，心脏靠延长舒张期来增加每搏排出量，引起心率减慢。体温调节障碍出现低体温，窦房结及希氏束的兴奋、传导功能受影响，使肾上腺皮质和髓质功能受抑制，副交感神经功能亢进，引起心率缓慢及心律不齐。诊断：脉搏<55次/min，心电图显示窦性心动过缓，24小时动态心电图出现持续心率缓慢。 （2）低心率的治疗若心率不低于50次/min，不引起明显的血液动力学障碍，可先观察而不急于处理。若心率降至50次/min以下，可应用654-2或阿托品以提高心率。仍低于40~50次/min，可安装临时起搏器。吸痰时要避免过分刺激气管引起心律缓慢和心跳骤停，对严重低心率者，首先应用阿托品再吸痰。 （四）消化系统并发症1、应激性溃疡高位截瘫发生应激性溃疡的危险更大，完全性损伤比不完全性损伤危险更大。早期常规应用大剂量甲泼尼龙治疗，可使胃的溃疡和出血发生率增加，应积极预防。应激性溃疡发病率约为0.5％~25％。发病时间多在脊髓损伤后4周内，亦有5~7周甚至伤后12周发生者。发生部位多在壁细胞分布区即胃底和胃体部，但十二指肠和胃窦部也有，十二指肠又以球部多见。 （1）应激性溃疡的诊断定期大便潜血检查，必要时纤维胃镜检查。下列几点可提供诊断线索以免延误诊断：无原因脉率加快、血压变化或血色素下降；肩部疼痛或有关皮肤分布区疼痛；食欲减退伴恶心或黑便；体温升高或躯体痉挛状态的改变。对可能发生应激性溃疡者应行内窥镜检查以尽早防治。 （2）应激性溃疡的预防和治疗术前改善患者的营养状况和肝肾功能，纠正脱水、酸中毒，提高麻醉质量，避免手术中出现长时间低血压，避免使用损害胃黏膜屏障的药物。具体措施包括：留置胃管，纠正酸碱平衡和低血容量性休克输入新鲜血抗酸和保护胃黏膜的药物，维持胃pH在4~5或更高其他止血措施与一般上消化道出血的处理相同 2、便秘脊髓休克期内的排便障碍：大便失禁脊髓休克期后的排便障碍：便秘大肠运动异常与骶髓副交感神经活动异常有关。缺乏胃结肠反射，结肠蠕动减慢以及直肠的排便反射消失而使水分过多被吸收所致。 治疗的关键是促进肠蠕动及训练排便反射。每天让病人有较长时间的坐位，增加腹压，适当刺激或手指刺激，如按压肛门部及下腹部，有计划地定时排便，根据伤前排便习惯安排时间调整饮食习惯，增加含纤维的食物，必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等。 便秘的主要康复措施包括：肛门牵张技术饮食结构控制神经阻滞技术缓泻剂润滑剂手法治疗运动治疗 （五）泌尿系统并发症脊髓损伤对泌尿系统的影响主要为排尿障碍，如处理不当则可造成膀胱输尿管反流、肾积水、泌尿系统感染和肾功能减退或衰竭。泌尿系统并发症防治是脊髓损伤康复的重要环节。排尿的脊髓反射中枢位于脊髓圆锥内S2~4节段。脊髓中枢接受大脑皮质高级中枢的控制，脊髓损伤后，造成皮质高级中枢和控制排尿的脊髓反射中枢之间联系的障碍或脊髓反射中枢的损害，发生神经性膀胱并导致排尿障碍及一系列泌尿系统并发症。 1、脊髓损伤后的排尿障碍（1）脊髓休克期的排尿障碍严重脊髓损伤后，立即发生损伤平面以下所有的神经活动的抑制。膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收缩能力；尿道括约肌张力也降低，但不完全丧失；尿道阻力仍高于膀胱压力；因而患者出现尿潴留，可持续数周到数月。 （2）脊髓休克期后的排尿障碍损伤平面不同，对膀胱尿道功能可产生不同的影响：1）骶髓以上损伤：骶髓部排尿中枢完整，随着脊髓休克逐渐恢复，逼尿肌出现反射性收缩，张力增高，甚至反射亢进，产生不自主性排尿，这种排尿很不充分，膀胱存留有大量的残余尿。阻断了桥脑排尿中枢与骶髓排尿反射中枢之间的道路，发生逼尿肌外括约肌协同失调，在逼尿肌收缩的同时，括约肌不能协同松弛，发生排尿障碍。 2）圆锥或骶神经根完全性损伤：逼尿肌无收缩和无反射，只能通过增加腹压或用导尿管来排尿，出现排尿困难或充溢性尿失禁。膀胱排尿功能并不和脊髓损伤水平完全相关。单纯依据脊髓损伤水平不能确定神经性膀胱类型。脊髓损伤患者在不同阶段，都要多次进行尿流动力学检查，从而准确了解膀胱尿道的功能情况。 2、尿流动力学检查（1）目的：了解逼尿肌的功能(收缩力，顺应性，稳定性和与外括约肌的协调性)，膀胱出口功能(有无功能性或机械性梗阻)及膀胱压力-容积关系。首次检查应在脊髓休克结束后进行。 （2）内容：尿流率：单位时间内排出的尿量，反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果；主要参数：最大尿流率、尿流时间及排尿量。尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响。 膀胱压力容积测定：膀胱内压、直肠内压（腹压）逼尿肌压（膀胱压－直肠压）正常：无残余尿；充盈期内压维持在15cmH2O以下，顺应性良好；没有无抑制性收缩；出现排尿感时容量为100~200ml；膀胱容量400~500ml；排尿及终止排尿受意识控制。 （3）神经性膀胱功能分类根据尿流动力学检查结果进行分类(表4-6) 用途残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗 传统分类：感觉麻痹性膀胱运动麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱无抑制性膀胱 失禁：膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起)流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降 潴留：膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起)流出道：高排出压，伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃。失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降 3、泌尿系统并发症的治疗（1）治疗目标排尿障碍可导致膀胱高压(贮尿期40mmH2O)。膀胱高压与泌尿系统感染、肾积水及肾功能减退密切相关，可威胁患者的生命；排尿障碍可导致尿潴留或尿失禁，影响患者的生存质量。 为使患者健康生活，应通过治疗达到下述目标：低压膀胱，保持一定膀胱容量(低压者600ml，高压者350~450ml)，并适当排空；保持或改善膀胱功能；控制或消除感染，保持无泌尿系感染；选择一个合理排尿方式；尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成，造成膀胱内部防御机制下降；能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。 （2）治疗方法1）留置导尿：急救阶段及脊髓休克早期，患者需静脉输液且出现尿潴留而需要留置导尿管持续膀胱引流。病情稳定停止输液，即可开始膀胱训练。泌尿系感染时，应考虑用留置导尿。定期更换导尿管和尿袋，保持尿道口清洁。 注意：避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管 改良膀胱冲洗法：生理盐水50ml，冲洗20次；冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。 2）间歇性导尿（清洁导尿）：指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。国际上已经普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。 专人负责，每4~6小时导尿一次；每次导尿时膀胱容量不超过500ml；每日液体入量控制在2000ml以内，并均匀输入，每小时125ml左右。每两周查尿常规及细菌计数，尿内发现脓细胞或白细胞数大于10个/HP，应使用抗菌药，必要时可改成留置导尿。残余尿少于80ml时，可停止导尿。导尿管用生理盐水冲洗，并不增加感染率。 禁忌证：尿道严重损伤或感染，尿道内压疮神志不清或不配合接受大量输液全身感染或免疫力极度低下有显著出血倾向前列腺显著肥大或肿瘤 3）反射性排尿：每次导尿前，应配合使用各种辅助方法进行膀胱训练，建立排尿反射机制。寻找刺激排尿反射的触发点，如叩击耻骨上区，摩擦大腿内侧，牵拉阴毛，挤压阴茎头部，扩张肛门等，促使出现自发性排尿反射。 对膀胱高压，不能盲目应用反射排尿，可选择降低膀胱压力的药物，必要时尿道括约肌切开术。药物治疗可选用：①羟丁酸(尿多灵)：乙酰胆碱能受体阻滞剂松弛逼尿肌，缓解膀胱痉挛，增加膀胱容量缓解尿急、尿频、尿痛、尿失禁等症状副作用：口干，一过性视力模糊，排尿困难②酚苄明：肾上腺素能受体阻滞剂降低尿道阻力副作用：体位性低血压 4）腹压排尿：可应用手法挤压下腹部或屏气法，膀胱压可达到50cmH2O以上。手法挤压时应自上向下用力，并应定期B超检查防止肾积水。腹压排尿后，应定期测定残余尿量。如残余尿量多于100m1，应联合应用间歇性导尿。 5）手术治疗：膀胱尿道的结构性手术：膀胱容量：膀胱颈切开Y-V成型术，外括约肌切开术。膀胱出口：膀胱耻骨上造瘘术或膀胱成型术。膀胱尿道的神经性手术：膀胱神经再支配，膀胱去神经和电极刺激排尿，如膀胱部微电极刺激术，骶髓或骶神经根刺激术。 6）泌尿系统感染的治疗早期：每周检查一次尿Rt、细菌培养及计数，中后期：每2~4周检查一次。尿Rt脓细胞计>10个/HP，细菌数≧100000/ml，应考虑泌尿系统感染。表现：发热、寒战，无明显尿频、尿痛。治疗原则：根据细菌培养和药敏实验选择抗生素，保持排尿通畅，必要时留置尿管，在排尿通畅的基础上多饮水，膀胱冲洗的效果不能肯定。 （六）压疮，又称褥疮，压迫性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，使皮肤失去正常的机能，组织坏死而引起的皮肤溃疡。局部压迫和持续压迫时间过长是导致压疮发生的两个主要原因。正常人体毛细血管动脉端压力为4.26Kpa左右，如果局部受压超过上述压力，而且持续时间超过2h，局部皮肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死而形成临床上的压疮。 老年和骨科康复领域发病率达14~19%，颈髓完全性损伤者达60%，不完全性损伤者40%。唐山大地震4000脊髓损伤患者：压疮发生率：82.4%18年后：仍有25%的患者有慢性难治愈的压疮，或再发生新压疮，有部分患者死于严重压疮。 压疮极大地阻碍了康复治疗进程和效果脊髓损伤者无压疮时，平均住院时间约4个月发生压疮之后平均住院时间需增加一倍，治疗费用也相应增加。在临床治疗和康复过程中均应将压疮的预防放在十分重要的地位。 一、压疮的发生机制和影响因素基本病理改变：受压部位的组织缺血，继之发生组织坏死。保持正常组织结构的机制已十分清楚，但发生压疮的确切机制仍然不明。目前比较公认的与压疮相关的因素有： （一）机械性因素1、持续或反复受压：皮肤毛细血管压力达4.26Kpa，长时间超过2.7Kpa以上便造成组织缺血性改变而致压疮。2、潮湿：无大小便失禁的患者，发生率为3.7%，有小便失禁患者的发生率可达15.5%，大便失禁患者的发生率可达39.7%。 3、全身代谢和营养状况：在营养状况不良的情况下，皮下组织的缓冲作用降低，外力对血管和组织的压迫相对增强，容易造成局部缺血坏死。4、皮肤代谢和呼吸：寒冷条件下，皮肤代谢障碍，因而压疮容易发生。此时相对提高皮肤温度，改善皮肤代谢情况，有助于减少压疮的发生。 5、年龄：老年人皮肤承受压力的能力相当于年轻人皮肤的1/3，故老年人长久卧床易发生压疮。6、局部组织的完整性及活性：已经有破损或状态不佳的皮肤，对压力的耐受性明显降低。 7、感觉及神经营养因素：感觉障碍患者由于不能感受到皮肤损害所造成的疼痛等，故比正常者更容易发生压疮。失神经支配时，皮肤对压力的耐受性降低，与交感神经对血管的支配作用消失有关。8、剪力或摩擦力：剪力造成皮下血管扭曲，从而造成缺血，在皮肤受到明显剪力时，对压力的耐受性可减低50%。 （二）生化因素脊髓损伤患者常有交感神经障碍，同时皮肤α-肾上腺素能受体密度降低，T6水平以上者更为明显，其压疮的发生率比损伤较低平面者高5倍，皮肤承受压力的能力约为正常者的1/3。脊髓损伤患者损伤平面以下的皮肤中脯氨酸、羟脯氨酸、赖氨酸和羟赖氨酸含量均低于损伤平面以上的皮肤，肌肉中羟赖氨酸的含量也降低，从而影响皮肤胶原蛋白的稳定性，因而皮肤对压力的承受能力降低。 临床出现压疮前一个月，尿中便可检测到皮肤胶原退变的代谢产物—葡萄糖基半乳糖羟赖氨酸。脊髓损伤患者皮肤胶原合成异常逐步积累，故检测尿中皮肤代谢产物可作为发生压疮的监测指标。 贫血特别是低铁或低铁蛋白结合率者容易发生大而深的压疮。皮肤的胶原纤维和弹性纤维支撑血管、软组织及组织液，使皮肤具有抗压力的能力。胶原丧失使这一支撑作用降低，从而增加了对血管和淋巴系统的压迫，导致组织营养条件恶化，细胞膜破坏而造成压疮。 （三）医疗因素1、损伤平面：神经损伤平面越高，发生压疮的机会就越大。2、感觉或运动神经损伤是否为完全性：完全性感觉或运动障碍者的发生率高于不完全性障碍或损伤者。3、病因：脊髓损伤者发生压疮的机率较高。4、人种：各人种压疮的发生率不同，其机制尚在研究讨中。 5、就业情况：患者损伤后涉及到原先职业能否继续的问题，对患者造成极大的心理压力，因而影响压疮的防治。6、受教育程度：受教育程度较高者，对压疮防治可以充分理解，能够积极配合防治，压疮发生率减少，程度也较轻。7、脊髓损伤者的家庭情况：家庭支持对于患者的心理状态及护理质量有重大影响，家庭成员积极参与治疗，对于压疮的防治作用已经得到肯定。 8、营养不良：脊髓损伤患者常有营养不良，压疮创面要丧失一定数量的蛋白质，低蛋白血症可以导致组织水肿，降低组织抗压能力，影响氧从毛细胞血管到组织的传递过程，从而影响皮肤活性。9、贫血：贫血降低血液携氧能力，致使组织耐受缺血或修复创伤的能力亦相应降低。10、感染：并发感染或其它慢性疾病可加重压疮。 11、痉挛与挛缩：痉挛时最常见髋关节和膝关节的活动障碍或挛缩，造成患者卧床的体位僵硬，下肢骨突处容易受压而形成压疮。12、水肿：皮肤水肿可降低氧在组织中的弥散，影响毛细管与组织细胞之间营养物质的转运。13、心理障碍：特别是心情压抑与压疮发生的相关性已经得到确认。心理治疗对于压疮的治疗有肯定的价值。 压疮产生的原因：1、脊髓损伤后损伤平面以下感觉运动消失，皮肤受压部位无保护性反应，皮肤血管神经功能紊乱，营养失调是产生压疮的病理基础。2、皮肤在骨突起部分长时间受压，造成局部毛细血管内血流障碍。当压强超过正常毛细血管压时，造成皮肤局部细胞代谢障碍而产生组织坏死，产生压疮。 3、感觉和自主运动功能丧失：病人不能感受到某些部位长时间受压；不能或不愿活动，不能变换体位来减轻局部受压，容易造成皮肤损伤，而损伤后受潮湿、污染则易发生压疮。4、血液循环功能障碍：长时间卧床或肌肉不活动，导致局部血液循环减慢；皮肤血液供应的减少也降低了皮肤组织对压力的耐受力。5、护理不当：使用便盆、翻身、坐轮椅、床铺平整、干燥及皮肤清洁等注意不当而导致压疮形成。不正确翻身、牵拉皮肤、不正确按摩等，亦可造成压疮出现。 二、压疮的分类和好发部位（一）压疮的分类：①Ⅰ度压疮：具有红斑，但皮肤完整。②Ⅱ度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面。③Ⅲ度压疮：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面。④Ⅳ度压疮：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。 Shea压疮分类：①皮肤红斑或表皮脱落。②浅表溃疡，涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界的组织。③溃疡达到皮下组织，但未累及肌肉，（涉及皮下脂肪和深筋膜）④溃疡通过肌肉达到骨骼。⑤溃疡达到体腔如关节囊、直肠、阴道和膀胱。 美国芝加哥脊髓损伤中心：yarkony-kirk分类：1、红斑区（1）呈现时间超过30min，但不超过24h。（2）呈现时间超过24h。2、表皮损害不涉及皮下组织和脂肪。3、损害涉及皮下组织和脂肪，但不涉及肌肉。4、损害涉及肌肉，但未累及骨骼。5、损害涉及骨骼，但未损害关节腔。6、涉及关节腔。7、压疮愈合，但容易复发。 （二）压疮临床评定1、淤血红润期：为压疮初期，局部皮肤受压或受潮湿刺激后，出现红肿痛或麻木，短时间内不见消失。如及时去除致病原因则可有效地阻止压疮的发展。2、炎性浸润期：红肿部位如果继续受压，血液循环仍然得不到改善，则静脉血液回流受阻，局部淤血，使受压皮肤表面呈紫红色，容易发生皮下渗出，出现水疱。水疱极易破溃，表皮剥脱可显露出潮湿红润的创面。如仍不积极采取措施，压疮则继续发展。 3、浅度溃烂期：在炎性浸润期的病理基础上，静脉血液回流进一步障碍，局部淤血导致血栓形成，组织缺血缺氧，浅层组织坏死、感染，局部出现脓性分泌物，形成浅度溃疡。4、坏死溃疡期：此期为压疮严重期，组织进一步坏死，脓性分泌物增多，有臭味。正常组织与坏死组织明显分离，溃疡向周围及深部扩展，可以达到骨膜或关节，如细菌浸入血液循环可引起败血症，造成全血性感染。 1、压疮的分型：（1）溃疡型：压疮由皮肤表层向纵深扩展，形成深部组织坏死的溃疡，有皮下潜腔伴有渗出，多合并感染，慢性溃疡周边组织增厚，愈合困难。（2）滑囊炎型（闭合性压疮）：压疮发生在坐骨结节滑囊部位，滑囊受压后有滑囊炎，可抽出黄色血性液体。表皮无明显破损，但深部组织有坏死，亦有破溃形成窦道，多合并有深部感染。 2、压疮的分度：（1）溃疡型Ⅰ度：累及表皮及真皮Ⅱ度：深达皮下脂肪Ⅲ度：深达肌层深筋膜Ⅳ度：深度达到骨和关节（2）滑囊炎型：Ⅰ度：滑囊部分表皮无充血，滑囊内积液，可抽出黄或血色滑囊液。Ⅱ度：皮肤破溃，内腔大，有渗出，多合并感染。Ⅲ度：皮肤破溃口加大，深部组织坏死，累及周边组织，有窦道形成。 （四）好发部位：最主要的部位为经常受压的躯干及肢体骨突部位仰卧位：枕部、肩胛部、肘、尾骶部、脚后跟。侧卧位：耳、肩、大转子、膝内外侧、踝内外侧。俯卧位：前额、下颌、肩、髂嵴、男性生殖器部位、髌骨、足背、趾。坐轮椅：手（外伤或推轮椅时磨擦）、坐骨结节、脚后跟。 三、预防与治疗（一）压疮的预防1、2h翻身一次，有红斑时翻身时间应缩短，翻身时防止剪力造成的皮肤损害，避免在床上直接拖拉患者，翻身时使臀部皮肤受到过度牵拉会造成臀沟（肛门后上侧）皮肤受剪力损伤而形成压疮（裂口），及时处理受压部位的发红、肿胀、起泡，使用软枕、海棉垫将身体容易受压的部位托起，不能使用气垫圈，因圈内皮肤循环不良，反而易使中心区呈淤血状态。 2、注意保持床面平整、干燥，保护骨突部位，采用适当的卧位姿势并加软垫，侧卧位时大转子的压力最大，也最容易形成压疮。仰卧位时在脚跟处加一衬垫，对骶部要注意在抬高或降低床头时，骶部与床产生磨擦（剪力），亦容易形成压疮。压疮手术后常采用俯卧位，膝关节是最易受累，其次是骼前上棘，胫骨前缘、脚背及脚趾。在受压部位加适当的软垫。 3、适当的床有助于预防压疮，如各种类型的气垫床。理想的床需要满足以下标准：能够减少骨突部位压力，各部位压力可分别调节不影响床上身体转移活动重量轻、价格低廉、耐用4、坐位不超过30-60min每15-30min要有15s重量转移的时间不能独立完成重量转移的患者，需他人协助进行适当的椅垫对预防压疮有重要意义坐垫与皮肤界面的压力尽可能低于4.3kPa(32mmHg) 5、补充足够的营养、维生素及微量元素治疗贫血蛋白的摄入，提高皮肤对缺血的耐受性某些维生素和矿物质有利于损伤组织愈合6、转移和放置患者时要注意避免剪力7、心理治疗，避免情绪对皮肤的不良影响 8、积极防治其它并发症包括痉挛或挛缩、异位骨化、感染和水肿等9、保持皮肤清洁卫生、干燥，避免皮肤过度暴露，肥胖者要减肥，控制体重；增加活动、运动，膀胱训练或用其他方法以减少尿失禁的发生，大便失禁或大便稀含有未消化的食物，对病人皮肤的损害很大，应及时消除其原发病因，经常洗澡，勤换内衣、床单，服装宜宽松肥大，避免过紧，防止皮肤过于干燥，寒冷时注意皮肤保暧。 10、每天检查2次，以确定有无肤色改变，出现皮肤变红且30min内不能恢复，应采取适当减压措施至皮肤恢复正常。11、假肢、支具、鞋、拐杖、轮椅等使用不当均可造成压疮，在开始使用时注意多次观察，以确认安全使用的时间。 （二）压疮的基本治疗措施1、减压：治疗压疮最重要的措施是立即缓解皮肤的压力，即撤除对创面的任何压力。大面积的压疮部位—如骶尾部、双髋部则需要使用“离断”床垫，即使用10cm的厚乳胶垫，在相部位去掉10~15cm横向离断褥垫。 2、压疮创面处理：湿→干敷料，即每6-8h更换1次敷料理。敷料在干燥过程中可以吸收创面分泌物及表面的坏死组织，而不损伤创面；湿→半干敷料，即每2-4h更换敷料1次，对组织的损伤更小；湿润的创面有助于表皮在创面迅速播散性生长，而干燥创面表皮只能在痂皮下缓慢生长。伤口应使用双氧水和盐水冲洗，尽量不要用棉球擦洗，易损伤新生皮肤和肉芽组织。 为避免纱布与伤口粘连，可使用透气的油纱，更换时用双氧水、盐水浸湿后轻柔去除。渗出较多的伤口应多次换药，不能使干纱布完全浸湿，必要时更换2次或多次。分泌物较少时可每日更换敷料1次，一旦肉芽长出，则换药间隔时间逐渐延长，由每日1次到3日1次或每周1次，愈合期过度换敷料反而使伤口不愈合，深的伤口愈合，口要扩大，引流要充分，在分泌物减少后其底部引流条不能压力过大，而留有生长肉芽余地，而外口要压紧，防止形成死腔。 伤口外用药：成纤维细胞生长因子：局部使用效果很好，肉芽生长很快，缺点是低温保存，配制复杂，每周均需重新配制。各种贴膏：浸有生物活性剂，抗菌素及骨胶原浸剂或酸钾基纤维素钠、二氧化钛及半渗透多氨基甲酸乙脂等。有干敷和湿敷两种，透气和吸湿性较差，中药湿润烧伤膏、紫药烧伤膏 3、感染处理：一般不需要全身使用抗菌素。个别患者严重感染，有全身症状，应做伤口细菌培养和药敏试验，选用适合的抗菌素控制感染。感染创面可采用碘伏敷料或稀释的次氯酸盐治疗。局部不使用抗菌药物，以免影响肉芽组织生长。抗生素只在出现全身症状时才使用，应该全身用药（注射或口服）而不是局部用药。 4、补充足够的营养，治疗贫血：脊髓损伤患者每天摄入的蛋白质量至少为1~2.5g/kg。设法提高患者的食欲，必要时静脉输入脂肪乳剂，白蛋白，氨基酸或全血。维生素C500-1000mg/d，锌制剂40-50mg/d，复合维生素片加强全身营养是关键。 5、局部理疗：（1）紫外线疗法：治疗前均应清洁创面，有坏死组织应先清除，不涂任何药物，以利紫外线吸收。（2）红外线疗法：适用于各期溃疡创面，感染已完全控制，创口肉芽新鲜，无脓性分泌物的患者。（3）超短波疗法：未累及肌肉者用无热量或微热量；累及肌肉或骨骼者用微热量，治疗前清洁创面，少用外用药。（4）成纤维细胞生长因子（bFGF）离子导入疗法：创口长期不愈合者，促进肉芽生长和创面愈合。（5）共鸣火药： 6、局部艾条熏烤：15-30min/次，有助于早期压疮的恢复。7、局部按摩：早期皮肤仍然完整的压疮，可以采用轻柔的局部按摩，以促进皮肤血液循环，改善组织代谢。8、聚氨脂膜：对深、浅部坏死性溃疡有作用。液体不能外渗，使创面保持湿润，对空气和水蒸气有通透性，使创面不经过结痂过程而自然愈合。留置4天，渗出液外溢或薄膜脱落时进行更换。溃疡周围皮肤不干燥时不适宜用此法。 9、纯氧治疗：用塑料袋罩在压疮外面，向袋内输入纯氧，几分钟后可见到坏死组织液化，周围组织红润，达到了清创、去腐、生肌的目的。10、局部营养：10%葡萄糖盐水10ml加16u胰岛素，或复方氨基酸10ml加胰岛素16u，在红外线灯局部照射时滴洒在创面上；碱性成纤维细胞生长因子局部湿敷。 （三）外科治疗Ⅲ、Ⅳ度压疮面积较大，难以保守治疗的宜手术治疗。 1、术前准备（1）进行必要的保守治疗，创造尽可能好的手术条件。（2）创面分泌物行常规细菌培养，软组织感染在术前进行2周抗菌治疗，骨髓炎6周抗菌治疗。（3）创口尽可能清洁，去除一切失去活性的组织。（4）对患者进行教育，让患者清楚手术的目的，术后恢复需要较长的时间，需要耐受不太舒服的体位等，以取得患者的理解和合作。（5）患者术后多采用俯卧位，因而在术前应该评估患者的肺功能，确定患者能否耐受俯卧位。（6）有效地控制痉挛，以免影响伤口愈合。 2、常用手术方法：（1）皮片移植：（2）皮瓣移植：（3）肌肉瓣：（4）肌肉皮瓣：（5）神经肌肉皮瓣：（6）游离皮瓣： 3、术后护理：术后保持俯卧位2~4周，采用留置导尿，以减少翻身次数，受压部位需有良好的衬垫，防止发生新的压疮，术后3天可以开始经口进食，大便可以采用集粪袋以防止粪便污染伤口，术后抗生素的使用取决于组织培养和药敏的结果。对于无并发症的患者一般要使用2周，对骨髓炎的患者要使用6周。术后必须控制痉挛，以防止出现出血和血肿。 （七）截瘫神经疼痛公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪(非感觉)。19世纪感觉神经心理学——认识到了疼痛的感觉方面。20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。20世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质——疼痛的多维性。 定义：国际疼痛学会(IASP，1979)疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。 生物学意义：有利的一面—警报作用疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射患者→看医生医生→诊断疾病无痛儿，因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡不利的一面—病因剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化慢性疼痛常可使病人痛不欲生致病、致残、致死的原因 发生率约94％有5~45％的病患因疼痛而影响其生活品质及日常生活自我照顾的能力。约69％SCI患有“中枢性”疼痛6月内64％发生12月63％发生34~90％一年后发生。 预防性措施：感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免或处理这些因素。保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于避免疼痛的发生或治疗。适当的运动可以预防肩袖损伤和肩周炎的发生 心理治疗：所有慢性疼痛均有一定的精神因素作用故放松术、催眠术、暗示术、生物反馈气功、教育等均有助于治疗。 运动和理疗：运动有助于增加关节活动范围，提高肌力，改善心理状态；按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎症改善血液循环。 疼痛药物治疗：脊髓损伤患者使用止痛药非常广泛，但有关药物止痛作用的研究缺乏充分的科学依据。一般使用的药物为非甾体类消炎镇痛药，麻醉类镇痛药较少使用。目前三环类抗抑郁药己广泛用于治疗中枢性和周围性疼痛，但有关研究依据不充分，机制不甚明了。 抗忧郁剂：曲唑酮盐酸盐、抗5羟色胺制剂、非甾体抗炎、美利曲辛150mg与氟哌噻吨3mg(黛立新)抗惊厥剂：丙戊酸盐钙通道阻滞剂：加巴喷丁阿片样物质：吗啡、阿芬他尼；阿芬太尼可乐定钾通道阻滞剂：氢基吡啶NMDA(N甲基D天冬氨酸)受体阻滞GABA受体阻滞剂：baclofen 神经阻滞注射：对周围性疼痛可以在疼痛相关的神经干处局部注射无水乙醇或2％~5％的石炭酸0.5~2ml，亦可注射在蛛网膜下腔以解痉止痛，效果良好。采用激素注射也有一定效果。 电刺激：经皮神经电刺激(TENS)有效报道在30~40％，但有部分患者的疼痛在电刺激后加重，特别是中枢性疼痛患者。采用既段硬膜外植入电极刺激止痛和解除痉挛的短期效果较好。脊髓电刺激以及深脑(水管与室周灰质)电刺激均有一定作用。 外科手术治疗：神经干切断术交感神经切除术脊髓切断术脊髓切开脊髓前柱切断术背根切断术(选择性感觉神经切断)应用于脊髓损伤疼痛已有数十年有效率在40％~50％由于长期疗效不佳，国外己少用 传统医学：中医治疗中药针刺针灸 （八）自主神经反射亢进脊髓损伤特有的威胁患者生命的严重并发症；在脊髓休克结束后发生；见于T6以上(但不排除T6以下)的脊髓损伤患者；严重的、需紧急处理的、可能导致脑出血和死亡的并发症；交感与副交感的平衡失衡所引起；患者及家属都应了解和掌握这一并发症的特点和基本处理方法。 1、临床症状头痛，剧烈的跳痛，患者可能出现视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。突发性高血压，脉搏缓慢或变快，面部潮红、多汗，有时出现皮疹。 2、自主神经反射亢进的诱因对脊髓损伤平面以下麻痹区域的刺激，膀胱、直肠扩张，是常见诱因，尿道内插入尿管时，灌肠时量多而急速时，压疮、膀胱结石、泌尿系统感染、急腹症、性交和生育，穿衣过紧、趾嵌甲。 3、自主神经反射亢进的预防最重要的是防止自主神经反射亢进的诱因T6以上损伤的患者，不要长期留置尿管从急性期开始就要充分管理排尿、排便导尿或掏便时使用利多卡因胶冻 4、自主神经反射亢进的治疗立即抬高床头或采用坐位以降低颅内压力立即监测血压、脉搏使用利多卡因胶冻导尿或排空直肠立即检查和排除一切可能的诱因心痛定10mg舌下含服，必要时10分钟后重复经常发生者，应使患者及家属了解处理方法如发生严重合并症，立即请专科医师处理 第二节脊髓损伤的临床康复脊髓损伤的康复应从受伤现场开始。早期康复及预防各种早期并发症对患者的愈后有重要意义。脊髓损伤可造成部分患者终生功能障碍，因此当脊柱稳定性得到确定和临床重要问题得以解决之后，康复就成为惟一重要的事情。 美国脊髓损伤康复统计资料显示：由于开展早期康复，脊髓损伤患者住院时间和医疗经费有逐年下降的趋势（表4-7） 一、康复评定确定功能障碍的性质与程度。早期康复评定也包括与功能障碍相关的临床内容。（一）康复评定的内容1、脊柱脊髓功能评定脊柱骨折类型、脊柱稳定性、脊柱矫形器，脊髓损伤的水平与程度，肌力与感觉评分，FIM。2、躯体功能评定关节，肌肉，上下肢，自助具，步行矫形器，泌尿与性功能，心肺功能。 3、心理功能评定心理状态，性格，疼痛由心理医师主持4、社会功能评定生活能力，就业能力，独立能力由康复科医师主持就业能力评定可在康复结束时进行 （二）康复评定的方式以康复治疗小组会诊方式进行。对患者的临床资料和康复评定内容进行讨论，确定康复目标和制定康复计划，并由主管医师或康复医师开出康复处方。康复目标应包括阶段目标和总体目标或基本目标。根据康复目标和患者的总体情况，确定各种康复治疗措施。在实施过程中，可根据患者的情况调整康复目标和修改康复计划。 患者应成为康复治疗小组工作的中心，而不是以治疗医生为中心。在整个康复治疗过程中，患者都是重要的主动参加者，而不是被动的接受者。 （三）脊髓损伤康复目标康复基本目的主要包括两个方面：增加患者的独立能力使患者回归社会，进行创造性生活1、完全性脊髓损伤水平确定后康复目标基本确定(表4-8)。 2、脊髓损伤康复目的（1）独立能力重获独立能力是康复的首要目标。独立能力不能单纯看作为身体或生理功能上的独立能力，而应包括独立作出决定和解决问题的能力即自决能力。在脊髓损伤患者的康复过程中，要同时注意培养患者的自决能力，从而尽可能地达到身心的独立。 （2）回归社会，创造性的生活社会适应能力及潜在就业能力的恢复往往被忽视，甚至被忽略。患者和家属满足于患者生活自理，认为重新返回工作是不可能或不必要的。生活自理能力的恢复不意味着社会适应能力和就业能力的恢复。生活自理能力的恢复是对人的自然属性进行康复。社会适应能力和就业能力的恢复是对人的社会属性进行康复。 二、康复治疗（一）脊髓损伤的康复分期早期康复阶段：卧床期初期（轮椅活动期）中后期康复：站立和步行训练加强残存肌力和全身耐力的训练熟练轮椅生活技巧 1、早期康复分为急性不稳定期和急性稳定期，根据各期的特点制定康复训练内容(表4-10)。 （1）急性不稳定期(卧床期)急性脊柱脊髓损伤后约2~4周之内。脊柱和病情的相对不稳定是这一时期的特点，患者需要卧床和必要的制动，是早期康复的重要时期。美国著名脊髓损伤专家DrApple指出：在尽快稳定病情的基础上，在ICU内即应开始康复。 呼吸功能训练、膀胱功能训练，不仅对于预防早期严重并发症和稳定病情有重要意义，而且为日后的康复打下了良好基础。进行ROM训练和肌力增强训练时，应避免影响脊柱的稳定性问题，要控制肢体活动的范围与强度，并应循序渐进。PT士和OT士应了解病情，明确知道哪些训练是不能进行的，应注意观察训练过程中病情的变化。 （2）急性稳定期(轮椅期)急性不稳定期结束后的4~8周，内固定或外固定支架重建脊柱的稳定性，危及生命的复合伤得到处理或控制，脊髓损伤引起的病理生理改变相对稳定，脊髓休克期多已结束，脊髓损伤的水平和程度基本确定。患者应逐步离床乘轮椅进入PT室或OT室进行评定与训练。 2、中后期康复一般需在伤后2~3个月以后，在早期康复训练的基础上开始进行，加强残存肌力和全身耐力训练熟练轮椅及生活技巧的训练，对有可能恢复站立或步行的患者进行站立和步行训练(表4-11)。 （二）脊髓损伤康复治疗1、早期康复治疗根据早期康复分期分阶段进行。急性不稳定期：床旁康复治疗与临床治疗结合稳定期：应逐步离床去康复训练室训练。工作重点：向患者提供康复知识与信息，而不只是对患者作出医疗决定。患者没有理解康复治疗方案，就不能积极主动实施康复训练，而被动训练就难以达到康复目标。 （1）急性不稳定期临床治疗与康复治疗同时进行、互相配合。治疗肺部感染同时进行呼吸功能训练。近年来，颈椎高位截瘫的早期存活率明显提高，与呼吸功能康复有关。在急性不稳定期，康复训练每日1~2次，训练强度不宜过量。 早期康复训练的主要内容包括：1）关节活动度训练(ROM)：瘫痪肢体的被动活动在入院首日开始进行。保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉挛缩。注意：C6~C7损伤的患者，在腕关节背伸时应保持手指屈曲，在手指伸直时必须同时屈腕。 2）肌力训练：在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动。避免肌肉萎缩或肌力下降。3）呼吸功能训练：胸式呼吸(胸腰段损伤)腹式呼吸训练(颈段损伤)体位排痰训练胸廓被动运动训练：每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，肋骨骨折等胸部损伤者禁用。 4）膀胱功能训练：急救阶段，因需要输液难以控制入量应使用留置尿管。停止静脉输液之后，开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。 （2）急性稳定期临床主要治疗已基本结束，患者脊髓与病情均已稳定，康复成为首位的任务。训练内容与强度应个体化强化康复训练内容，每日训练2小时左右训练过程中注意监护心肺功能改变PT、OT训场室训练完成后，患者可在病房内护士的指导下自行训练需用下肢支具者，进行测量制作以准备用于训练注意脊柱稳定性和直立性低血压的防治 垫上支撑训练 平衡训练 床或平台上转移训练 2、后期康复治疗进一步强化肌力训练、平衡训练等体能性训练。 轮椅移乘训练 轮椅驱动训练 每30分钟进行一次坐位减压的习惯，以预防压疮的发生 对有可能恢复站立或步行的患者，应使用相应下肢支具进行站立和步行训绷(图4-30)；包括平衡杠内和应用拐杖城站立和步行训练。 对不能恢复步行的患者：加强残存肌力和全身耐力的训练熟练轮椅技巧和日常生活技巧训练 3、脊髓损伤康复应用的辅助器械正确地确定适应证、选择相应的矫形器或支具和合理安装使用其他辅助器械：可以改善患者的生活自理能力，有利于患者心理和体质的全面康复，开始自理的、创造性的生活。 影响辅助器械选择的因素：脊髓损伤的水平，康复目标(表4-12)，脊髓损伤的程度，残存的肌力，患者的年龄、体质及生活环境和经济条件。四肢瘫：上肢支具和自助具及轻型轮椅截瘫：下肢支具和助行器及标准轮椅 （1）上肢支具及自助具手部夹板在颈髓损伤患者入院后48小时内提供。自助具：能提高患者的自身能力、使其较省力、省时地完成一些原来无法完成的日常生活活动，从而增加生活独立性的辅助装置。包括：进食自助具，书写自助具等自助具：用于改善功能矫形器：稳定、支持和矫正畸形自助具也需要在矫形器的配合下使用。自助具的使用是患者全面康复过程的一部分。 （2）脊髓损伤患者应用的下肢支具矫形器的基本功能：稳定与支持功能，助动功能，矫正功能和保护功能。截瘫矫形器：是用于辅助截瘫患者站立及行走的支具。无助动功能步行矫形器助动功能步行矫形器或往复式步行矫形器功能性电刺激助行器和动力式助行器未进入实际应用阶段。 1）无助动功能步行矫形器：双侧髋膝踝足矫形器(HKAFO)双侧膝踝足矫形器(KAFO)踝足矫形器(AFO)患者应用时需将髋或膝关节锁紧，踝关节采用固定方式。依靠身体重心前倾及骨盆侧倾达到跨步，进行站立及行走功能训练时应使用双拐，注意安全。 2）助动功能步行矫形器：近年来以ARGO为代表的助动功能的往复式步行矫形器应用于临床，使得T4以下的完全性损伤患者应用步行矫形器进行步行成为可能。ARGO的结构设计特点使患者站立与坐位姿势互换过程中有助动功能。 Walkabout 3）脊髓损伤的水平与程度是确定应用步行矫形器的主要因素：完全性脊髓损伤，依据损伤水平可确定能否应用步行矫形器和应用步行矫形器的类型(表4-13)。颈髓损伤：不能应用步行矫形器，T10以下：无助动功能步行矫形器，T10以上：无助动功能步行矫形器，不能进行功能性步行。不完全性脊髓损伤，因不同患者脊髓损伤水平以下残留的肌力情况不同，需依据具体情况确定应用步行矫形器。 ARGO及Walkabout的临床应用，使得T4以下的完全性胸髓损伤患者应用步行矫形器进行步行成为可能，从而为提高脊髓损伤患者的行动能力和全面康复水平开辟了新的途径。脊髓损伤水平不同应用步行矫形器时步态也不同：应用KAFO步行矫形器时，T6~8水平的患者进行迈至步练习，T9~12水平的思者进行迈至步和迈越步练习，L1~2水平的患者则进行四点步练习。应用ARGO的患者均进行四点步练习。 脊柱稳定是脊髓损伤患者应用步行矫形器的必要条件开展早期康复的重要条件，也是应用步行矫形器的必要条件。对治疗后仍存在脊柱不稳定者应采取相应措施或应用必要的外固定，否则不能应用步行矫形器。在应用步行矫形器之前，患者应首先进行关节活动度、肌力(主要是上肢肌力)训练和坐位平衡及站立平衡训练等康复训练。 体质是脊髓损伤患者应用步行矫形器的重要条件患者的心肺功能应基本在正常生理范围，下肢骨关节无畸形和严重的痉挛或挛缩，上肢肌力应通过康复训练明显增强，坐位平衡无支撑坐位5分钟以上和有限动态平衡，平衡杠内应用步行矫形器进行站立平衡训练。年龄，体重，压疮，泌尿系统并发症等对应用步行矫形器也有一定影响。年龄60岁以上，明显肥胖超重的患者不宜应用。 应用步行矫形器进行站立成步行训练对脊髓损伤患者全身体质的康复和并发症的预防有重要的意义。即使对不能进行功能性步行的患者，应用步行矫形器进行站立或步行训练仍是重要的康复活动。通过站立或步行训练可预防肌肉萎缩，减轻痉挛，减少骨质疏松及预防关节挛缩，预防压疮，改善膀胱功能和排便功能。可改善下肢血液循环，利于预防体位性低血压和深静脉血栓(DVT)，改善和增强心肺功能。 三、康复护理康复护理学是一门研究病残者身体及精神康复的护理理论和方法的学科。康复护士在康复护理中的角色：康复护理的实施者康复教育实施者康复评定协调者早期康复的参与者康复训练组织者出院时患者及家属院后康复的咨询者康复护理从伤后早期即与临床护理紧密结合，成为脊髓损伤康复的重要组成部分。 （一）基本护理脊髓损伤康复护理的基本护理内容和临床护理基本相同，但在体位和体位变换、并发症预防护理等方面更体现康复护理的特点。1、体位和体位变换因患者肢体运动功能障碍，急性期及恢复期每日的平均卧床时间均明显增加。卧床时的正确体位和体位变换对预防压疮、预防肢体挛缩和畸形、减少痉挛和保持关节活动度有重要的意义。 （1）正确的体位：下肢体位：仰卧位：髋关节伸直位(可轻度外展)膝关节伸直位(膝下不得垫枕，以免影响静脉回流)踝关节背伸位(应用足垫枕)足趾伸展位侧卧位：髋关节屈曲20°膝关节屈曲60°踝关节背伸足趾伸直位 上肢体位：仰卧位：肩关节外展90°、肘关节伸直、前臂旋后位侧卧位：下侧肩关节前屈90°，肘关节屈90°上侧肩、肘关节伸直位手及前劈中立位俯卧位：肩关节外展90°、肘关节屈曲90°、手前臂旋前位防止各骨突部位发生压疮，骨突附近而不是在骨突处应用枕垫，使骨突处不受压迫。 （2）体位变换防止压疮、关节挛缩的重要环节1）定时变换：急性期每2小时，恢复期每3~4小时一次。气垫床有利于预防压疮，但不能代替体位变换。 2）轴向翻身：脊柱不稳定或刚刚稳定时，必须注意维持脊柱的稳定。急性期应做轴向翻身，不要将患者在床上拖动以防止皮肤擦伤。恢复期不能完全自理翻身动作，应有人协助翻身及变换体位。每次体位变换时，应检查患者骨突处的皮肤情况，使床单平整、清洁。和患者交流，任何高级的翻身床也代替不了人力的翻身。 （二）病区康复训练实施进行早期强化康复，则康复期短、康复效果好。强化康复的重要方面就是适当增加康复训练时间。患者除在OT、PT训练室内的定时训练外(1~2小时/天)，还必须在病区康复训练室或病室内进行附加训练，复习和强化OT、PT训练室内的训练内容。由护士组织实施，指导和保障康复训练的正确实施和防止意外损伤或并发症的发生。 （三）脊髓损伤康复教育脊髓损伤患者需要学习有关脊髓损伤的基本知识及自己解决问题的方法，了解如何在自己现实的家庭和社区的条件下进行康复训练，有利于降低再次人院率，更有利于患者出院后长期保持独立生活能力和回归社会。护士在康复教育中有重要的作用。在康复机构中，护士应在病人的教育方面投入更多的努力，而康复教育则是康复成功的关键。 1、护士是脊髓损伤康复教育的组织者护士在医生指导下制定课程计划，按计划组织医生、OT师、PT师等开展康复教育活动。脊髓损伤患者学习和教育的过程是一个从受伤时候开始持续其整个一生的动态过程。康复教育中应注意理论与实践的结合，通过回答康复过程中的实际问题使患者掌握脊髓损伤康复的基本知识。康复教育使患者不仅提高了在住院期间内的康复效果，而且能在家庭或社区中继续进行康复训练，并可以指导其他人员进行康复护理。 2、护士是脊髓损伤康复护理基本技术的传授者脊髓损伤患者要在康复教育中向OT师、PT师和护士学习最基本的康复训练和康复护理的方法。脊髓损伤患者不是一个被动的接受者，而是一个积极主动的参加者。家属和患者可在护士的指导协助下自己进行ADL训练和PT、OT训练，学习间歇导尿和其他护理。使患者、家属掌握脊髓损伤的基本知识和康复的基本原则，掌握间歇导尿、ROM训练、翻身答移乘等康复基本技术。