基层医疗的健康管理

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1、广东省家庭医生式服务团队骨干培训2017年5月11日基层医疗机构健康管理2017年5月11日东莞市寮步镇社区卫生服务中心张棉球健康管理概述健康管理基本步骤基层常见疾病与健康管理第一节第二节第三节第二章基层医疗机构健康管理第四节健康管理基层实践1.掌握基层常见健康问题及健康管理路径与方法；2.熟悉基层常见健康问题筛查方法；健康管理的风险评估及干预措施3.了解国内外健康管理的现状。教学目标第二章基层医疗机构健康管理第一节健康管理概述5一、健康管理定义6对不同健康状况的人群了解健康状况及各种健康危险因素通过监测、分析、评估和预测提供专业健康咨询和指导制定并落实健康管理计划二

2、、目的和意义9从“医”到“防”的革命；从下游“打捞落水者”到上中上游的“筑牢堤坝”的转变...疾病谱和死因谱转变医学模式的转变医学重心的转变=1元16元内涵三、国外发展现况（1）美国最初出现在二十世纪六七十年代；健康管理理念扎根，几乎所有人都参与健康管理；从政府层面制定全国健康计划；融合医疗保险、医疗集团及健康管理机构，确保健康管理的财政来源。11（2）欧洲约70%的雇主为公司员工购买健康管理计划芬兰：下沉基层卫生服务组织，从20世纪70年代开始，探索改变人群生活习惯，从源头上控制疾病危险因素。12三、国外发展现况（3）日本不到两亿人口就有60多万营养师；行政机关和

3、民间健康管理组织在一起；极为重视健康教育。13三、国外发展现况四、我国现状及发展“健康管理”概念传入我国已近十年；局限性和部分性；人们“预防保健”的思想有所欠缺，对自身的预防不重视，不了解；国家医疗保障只有在生病之后方能使用，只保治，不保防，防治分离；缺少防患于未然的健康管理体系。14基层卫生服务机构优势（十一项基本公共卫生服务，全方位照顾）15基层卫生服务机构连续性综合性可及性（“摇篮”到“坟墓”的管理）（离居民近，对居民的生活了解）可协调性（双向转诊，分级诊疗）第二节健康管理基本步骤16一、三个基本步骤17第一步：了解你的健康——收集健康信息第二步：健康和疾病风险

4、性评估——运用计算机系统、数学模型进行量化评估第三步：健康干预——针对不同的危险因素制定个体化干预计划，个体指导，设定个体目标二、健康管理全过程18长期、连续不断、周而复始“健康管理单循环”的多次往复运行三、具体技术及方法191.疾病和生活方式：个人史、家族史、膳食、吸烟、饮酒、体力活动及生活规律等2.体格检查：身高、体重、腰围、臀围、血压、心电图、B超、X线等3.实验室检验：血糖、血脂、血常规、肝肾功能等4.疾病治疗反应情况：药物治疗的有效反应、副作用，非药物治疗效果、遵医行为等（一）收集健康信息——内容（一）收集健康信息——途径1.健康建档——每年跟踪更新2.慢病

5、普查3.门诊诊疗——落实35岁及以上人群首诊测血压、测血糖4.住院资料——收集准确的疾病确诊、并发症及诊疗情况5.基层义诊6.企事业员工体检/个人健康体检7.学校/幼儿园体检20（一）收集健康信息——方法1.常规资料的收集（诊疗记录、住院记录等）2.问卷调查3.访谈法：1）面对面访谈2）电话访谈3）网上访谈4.健康体检——体格检查访谈的实施与技巧1.准备：场地、时间、母语交谈2.建立互信、合作关系：自我介绍、肯定的语气、服饰、充分尊重3.控制谈话的进行：提问具体、启发引导、适时插问、运用表情动作，结束后表感谢等4.访谈中的提问：敏感问题迂回、先闲聊、多用开放性问题5.

6、访谈中要积极的听，认可鼓励地给予回应（一）收集健康信息——管理23个体健康信息：建档、及时更新信息、归档家庭健康档案：基本资料、家系图、家庭主要问题，重点人群情况群体性健康信息：录入信息系统，如录入epidata数据库，再进行导出，运用SPSS等统计软件进行分析（二）健康风险评估用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性根据所收集的个人健康信息，用数学模型进行量化评估目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于做出明确诊断24健康风险评估包括健康危险因素评估、疾病风险评估、生活风险评估等。一般健康状况评估：如血压/血糖、血脂、BMI、生

7、活行为习惯等。疾病风险评估：生存分析法、寿命表分析法等。生活质量评估：《SF-12》、《SF-36》等行为功能量表。健康风险评估主要应用系统软件来完成，给出评价报告及健康教育建议25（三）制定健康计划和实施干预2021/8/326健康为导向原则个性化原则综合性原则动态性原则个人积极参与原则遵循的原则：健康危险因素干预健康危险因素定义：指能使疾病或死亡发生的可能性增加的诱发因素，或者能使健康不良后果发生概率增加的因素。特点：潜伏性长、特异性弱、联合作用明显及广泛存在。27环境危险因素行为危险因素生物遗传因素医疗服务因素人的健康与寿命取决因素（WHO）2