糖尿病如何正确选用常用药物课件

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1、如何正确选用常用药物龙启才lqc06@163.com(020)87331782中山大学药学院临床药理研究所一、治疗糖尿病常用药的选择选药原则：按糖尿病类型选药1型糖尿病患者须终生使用胰岛素；不宜用降糖药：2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。选药原则：按体型选药理想体重(公斤)=身高(厘米)-105；体重超过理想体重10%，为偏胖体型，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为

2、该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；体重低过理想体重10%，为偏瘦体型，首选用胰岛素促分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，有致体重增加的作用，对于消瘦者，正好一举两得。选药原则:按高血糖类型选药(1)单纯餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首选α-糖苷酶抑制剂；用1-2w后血糖仍高，增加剂量或2种药并用。餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类（瑞格列奈-诺和龙，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰岛素分泌剂（瑞格列奈等）。选药原则:按高血糖类型选药(2)空腹、餐前血糖高，不管是否有

3、餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。血糖达18mmol／L，开始用两种不同作用的药，待血糖降后，再逐步减量或撤掉一种药。选药原则:有无其它伴随疾病(1)伴有高血脂、高血压、冠心病等，先考虑用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；伴有胃肠道疾病，不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮类；肝功不良者，用胰岛素(口服药多经肝代谢，只能慎用拜糖平或倍欣)。选药原则:有无其它伴随疾病(2)伴有较严重的心肝肾肺等全身病，用胰岛素。肾功不良者，用胰岛素。对血糖轻度升高者，必要时在磺脲类中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或

4、瑞格列奈。选药原则：按年龄选药老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物。格列本脲为长效价廉的降糖药，量大时易在午夜发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不用格列本脲。选用双胍类时，因苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒，在国外已禁用。所以除非确因经济困难而不能用二甲双胍者外，一般还是选用二甲双胍。糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系(1)RBC的血紅蛋白，除了运送O2和CO2外，血中的葡萄糖可进入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C)。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附後，这种状态一直保持到此RBC死亡为止。血糖越高，HbA1C越高，RBC寿命是120天，所以，HbA1C

5、可用來反映最近三個月來的血糖控制状況国际糖尿病联盟(IDF)05年颁布2型糖尿病诊疗指南：血糖控制目标——HbA1C<6.5%糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（2）HbA1C是评价血糖控制的金标准。能反映2～3m的血糖控制水平,并可反映与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。正常:3%～6%。糖化血浆蛋白可反映1～2周内的血糖平均水平,正常值<280μmol/L,目前未建立糖化血浆蛋白值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系,不作为检测血糖控制的指标。糖化血红蛋白（HbA1C）与糖尿病的关系（3）HbA1C是由空腹血糖和餐后血糖共同决定。HbA1C>8%，用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物

6、;对HbA1C<8%的患者,用侧重于改善餐后血糖的药。HbA1C<7.3%时,餐后血糖对HbA1C影响比较大;HbA1C在7.3%～8.4%时,空腹血糖和餐后血糖对HbA1C的影响差不多;HbA1C>8.5%时,空腹血糖对HbA1C影响更重要。IDF2005对2型糖尿病的治疗指南确诊后的6m内,尽早药物治疗、尽早联合治疗,使HbA1C降至6.5%以下;3m内HbA1C未达标的患者就应考虑联合治疗或使用胰岛素,以有效、稳定地控制血糖。2007ADA(美国糖尿病联合会)指南：2型糖尿病高血糖治疗路径(1)推荐具体降糖用药的顺序和路径HbA1C≥7%作为血糖控制不佳的标志HbA1C≥7%，分

7、别加用基础胰岛素(睡前用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH)、磺脲类药物、格列酮类药物。DiabetesCare,2007;30(suppl1):s4-s412007ADA指南：2型糖尿病高血糖治疗路径(2)关于二甲双胍:一线治疗、起始治疗、全程治疗生活方式干预+二甲双胍为起始治疗。不选磺脲类、噻唑烷二酮(TZDs)类，后两者无明确改善大血管作用。磺脲类致低血糖初诊患者，老年人低血糖,并增体重。二甲双胍作为一线药贯穿治疗全程二甲双胍：