医院医疗质量与安全管理目标责任状

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1、医院医疗质量与安全管理目标责任状（2018年）医院：医务科：科主任：护士长：科室：2018年3月1日-11-医院医疗质量与安全管理目标责任状一、科室建设标准规范1、制订五年发展规划；2、制定每年工作计划；3、科主任标准；4、人员结构、梯队；5、建立科室专业团队,学术传承；6、制订科室培训学习、进修计划；7、特色病症管理（半年一次总结、分析、评价、优化）；8、核心制度落实（八大本、交班值班表、危急值报告）；9、病历书写规范；10、医疗事故首诊负责制；11、晨会抽检500元∕次。二、医疗质量管理1、建立管理体系；2、医院引入积分制绩效管理方案；3、落实病历质量

2、单项否决内容；4、落实奖罚措施。三、建立医院科室间协调机制1、建立急诊绿色通道；2、落实转、接、交班制度；-11-3、医院统一协调无缝交接；4、落实急诊手术制度；5、落实急诊取血制度和大量输血审批制度。四、应急预案根据突发公共卫生事件级别落实相应应急预案措施（见附件三）五、特殊科室特殊岗位特殊管理1、急救中心：急诊+院前急救；2、手术室；3、供应室；4、ICU；5、输血科（检验科)。六、医技科室医疗安全管理1、放射线危害告知、张贴警示标志；2、危急值管理；3、应急安全抢救措施；4、落实管理制度、提高报告正确准确率；5、优化服务流程；6、提高优质服务。七、医

3、疗安全管理1、防坠床、褥疮；2、手术部位标识；3、查对制度；-11-4、输血病人安全管理；5、医疗争议处理措施及预案；6、医疗缺陷再手术病人管理；7、鼓励不良事件上报制度。八、医疗审批制度1、院内院外会诊上报审批制度；2、离院会诊上报审批制度；3、落实手术、麻醉医生分级管理制度；4、重大手术上报审批制度。70岁以上病人、新项目、新技术、特殊疾病、特殊病人等九、医疗事故处罚措施医院科室当事医师2018年50%30%20%十、院继续教育1、每月医院组织两次以上学习活动；2、每人必须参加每月不少于两次。十一、医保、新农合工作1、落实医保、新农合的政策要求，签订责

4、任书；2、先诊疗后付费全院达到50%；3、落实单病种路径管理工作；4、每月抽查30%出院病历，对违规事项进行处罚；5、县医保、新农合办公室查出违规事项全额进行处罚。-11-十二、病案质量单项否决内容1、首页医疗信息未填写；2、缺入院记录（实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历；3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误；4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划；5、缺三级查房记录；6、缺手术记录（为丙级病历）；7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术。病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上

5、级医师签名确认；8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；9、疑难或诊断未确定的病例72小时内科主任或副主任医师以上人员查房记录；10、缺死亡病例讨论；11、缺危重、死亡前的抢救记录；12、缺术前第一手术者的抢救记录；13、缺麻醉记录单；14、产科无新生儿记录；15、缺出院记录或死亡记录；16、规定传染病漏报的（临时医嘱内无记录）；17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）；18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）；-11-19、缺有创检查（治疗）协议签字书或缺患者（或近亲属）签名；20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误；21、缺

6、住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾；23、病历中摹仿或代替他人签字；24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容手写病历；25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签字；26、缺麻醉协议签字或缺患者（近亲属）签字；27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。-11-附件一绩效管理积分分值分配如下（年）考核指标扣分加分总分1依法执业102医疗核心制度203医疗质量管理104患者安全管理105医疗投诉与纠纷106病历质量管理107病案管理108合理用药109医院感染与疾病控制管理10

7、10不良事件报告加分合计积分奖罚制度每个年度的医疗质量与医疗安全管理积分结果记入个人医疗档案，与医师定期考核、评先评优、职称评聘挂钩。1一个年度内总积分低于90分进行诫勉谈话2一个年度内总积分低于85分分进行警告并通报批评3一个年度内总积分低于80分脱产到医务部接受培训一个月4一个年度内总积分低于70分脱产到医务部接受培训二个月5一个年度内总积分低于60分脱产到医务部接受培训三个月凡是一个年度内，以上9分扣分单项任意一个考核指标扣分后得分为0分者，除进行通报批评外，根据单项内容停止相应的医疗行为权限（如暂停处方权、暂停手术权限等），并由科室医疗质量管理小组

8、安排培训和考核，经考核合格后，报积分管理办公室审核，通过后方可恢复