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1、冷凝抗体引起的溶血性输血反应 报告及分析江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院输血科周小玉华岚许进明汪承亚ICU周苏明周静病例介绍（病情和治疗经过）患者，女，41岁，工人，入院行左膝关节置换术。08-11-26在本院行“右膝关节表面置换术”，手术顺利，术中输红细胞2U,血浆350ml，无不良反应。08-12-17在全麻下行左膝关节置换术，输红细胞4U，输第二袋血时发现有红蛋白尿100-200ml。病人烦躁，呼吸急促，面色苍白，肢端末梢紫绀，关节腔出血不止，血压下降。同时开始出现PT，APTT延长，
2、FIB下降，DFP增加等DIC阳性指标。即时再次采集血标本配血困难，室温时出现冷凝抗体(+++)，置37℃水浴2-3分钟冷凝消失。立即采取补液、扩容、升压，利尿，尿液碱化给予洗涤红细胞，血小板，病毒灭活血浆/FFP，冷沉淀，维持呼吸通畅等治疗措施。因持续膝关节渗血，给予膝关节间断性加压包扎。患者血压“相对平稳”,转入ICU继续治疗。病例介绍（病情和治疗经过）（续）在ICU，持续左关节腔出血，血压不稳，Bp在80-90/40-50mmHg，PT，APTT延长，FIB下降，DFP增加等DIC指标继续加剧
3、。18日上午病人血标本发生自凝，血清ALT2350.3U/L,AST8012U/L,LDH6439U/L,电解质血钙、血钾低，余正常，Cr（61.3umol/L），BUN（5.16mmol/L）基本正常，总胆红素也基本正常(16.9umol/L)，直接胆红素稍增加(12.1umol/L),巩膜有轻度黄染。尿液均达2000ml以上/日。继续补液，成分输血，保肝，抗DIC和抗休克治疗，输液及成分血制品用前均预温到ICU的室温22-24℃。之后未再发生溶血，血尿。未再见冷凝集，肢端紫绀消失，配血困难缓解。
4、因左关节腔渗血始终未能改善(800-1000ml/H)，外科于入ICU的第二天（18日）下午6点拔去关节腔引流管，加压包扎，出血逐渐停止，治疗措施渐趋见效。其后发生呼吸道感染，高烧，一时性ARDS，经抗感染后得到控制，病情日益好转，转氨酶等肝损伤指标恢复正常。ICU治疗十二天后转回外科，至今除膝关节功能障碍外，其它基本恢复。病例介绍（病情和治疗经过）（续）实验室相关检查结果手术前检查：血常规正常，生化指标正常。类风湿因子500IU/ml，CRP16.8mg/L（0-10）ASO365IU/ml(0-
5、200),血沉77mm/H(0-20)发生溶血反应即时检查：血型复查A，RhD阳性，抗筛（+++）,直接COOMBS(+++)（IgG-,C3d+）,室温条件下（16-18℃）冷抗体(+++)（滴度1024）,置37℃水浴2-3分钟冷凝消失；冷热溶血试验阴性；二袋供血血型A，RhD阳性，抗筛（-），供血间交叉反应（-）（微柱凝胶法）；患者血常规WBC14.8×109/L，Hb94g/L,PLT90×109/L；凝血功能指标PT21.6S,APTT64.2s,纤维蛋白原1.6g/L,FDP＞4ug/m
6、l；出血停止前检查：溶血后第2天,血液呈高凝状态;血清ALT2350.3U/L,AST8012U/L,LDH6439U/L,电解质血钙1.88mmol/L、血钾2.94mmol/L低，余正常;Cr（65.8umol/L），BUN（7.02mmol/L）基本正常，总胆红素也基本正常(16.9umol/L)，直接胆红素稍增加(12.1umol/L);PT32s,APTT82.6s,纤维蛋白原1.29g/L,FDP＞10ug/ml直接COOMB’S(±or-)；CRP35.5mg/L（0-10）,血沉12
7、5mm/h，WBC5.2×109/L,Hb4.5g/dl,PLT53×109/L,Ret0.76%;溶血后第3天,室温下冷凝集现象消失；病情好转稳定后检查：溶血后第12天,血常规WBC8.1×109/L,Hb77g/L,PLT166×109/L；血清ALT15.1U/L,AST22.5U/L，Cr、BUN正常。CRP142mg/L（0-10）病例介绍（病情和治疗经过）（续）用血情况：溶血前和溶血时：悬红4U。手术后12小时内：悬红4U，洗涤红13U，少白红4.5U，共计21.5U，机采血小板30U，
8、冷沉淀38U，病毒灭活血浆1050ml，FFP1600ml，共2560ml。手术后第二天：洗涤红10U，机采血小板10U，冷沉淀19U，FFP1600ml。手术后第三天：洗涤红4U，FFP400ml以后未再用血。病例介绍（病情和治疗经过）（续）病情要点：女，41岁，患自身免疫性疾病，手术前处于活动期；本次在寒冷季节全麻手术，手术苏醒室环境温度偏低，用血后发生急性溶血反应，血尿，出血不止，DIC，肝功受损；急性溶血反应后，肾功能一直良好，Cr，BUN基本正常，病情危重时
