治疗新指南新概念

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1、ACS治疗:新指南,新概念北京大学第一医院霍勇2007年6月14日在欧洲心脏杂志（EuropeanHeartJournal）网站在线发布。NSTE-ACS的趋势及预后CourtesyAGitt0123456789101112131415急性STEMI/NSTEMI后月数STEMIvs.NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI）vs.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）——1年累计死亡率治疗方案抗缺血药物抗凝药物普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWHs）磺达肝癸钠比伐卢定抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂血运重建一、关于出血问题新观

2、点出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分OASIS5TrialDeath,myocardialinfarctionorrefractoryischemiathroughday9DaysCumulativeHazardHazardratio,1.01(95%CI,0.90-1.13)0.000.060.050.040.030.020.010123456789FondaparinuxEnoxaparinNEJM2006;354:1464OASIS5试验9天的严重出血事件天数累计风险风险比（

3、HR）0.52(95%CI,0.44~0.61)P<0.0010.000.040.030.020.010123456789磺达肝癸钠依诺肝素NEJM2006;354:1464OASIS-5试验中出血与死亡率的关系NEJM2006;354:146403060901201501809天内有严重出血9天内无严重出血天数累计风险比严重出血患者30/180天死亡率二、关于抗凝抗血小板药新型抗凝药物磺达肝癸钠获益明确优于依诺肝素出血和缺血的相对风险显著降低导管血栓问题非介入治疗策略首选比伐卢定相当于抗凝和糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂介入治疗策略首选抗凝治疗建议(1)除给予抗血小板治疗外，对所有患者进行

4、抗凝治疗(I-A)。应该根据缺血和出血事件发生的风险和所采取的策略(介入治疗策略或保守治疗策略)选择抗凝药物(I-B)。有数种抗凝药物可供选择：UFH、LMWH、磺达肝癸钠、比伐卢定。抗凝治疗建议(2)非紧急情况下,或尚未决定采取早期侵入性治疗,或保守治疗策略：基于其最有利的疗效／安全性特点，建议使用磺达肝癸钠(I-A)。依诺肝素的疗效／安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风险较低时才应该考虑使用(IIa-B)。紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用UFH(I-C)或依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)。抗凝治疗建议(3)行PCI时，若最初使用的抗凝药物是UFH(I-C)、依诺肝素(IIa-B

5、)或比伐卢定(I-B)，应在术中继续使用；若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的UFH(50~100IU/kg，单次注射)(IIa-C)。介入性治疗后24小时内可以停用抗凝药物(IIa-C)。采取保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可继续使用至患者出院时(I-B)。口服抗血小板药物应用建议(1)建议阿司匹林用于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160~325mg(非肠溶型)(I-A)，长期维持剂量为75~100mg(I-A)。建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300mg，以后每日75mg(I-A)。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应该持续应用12个月(I-A)。有阿司匹

6、林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷替代(I-B)。口服抗血小板药物应用建议(2)考虑进行侵入性干预/PCI的患者，为了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600mg负荷剂量(IIa-B)。已服用氯吡格雷又需要进行CABG的患者，临床情况允许时，应停用氯吡格雷5天(IIa-C)。新型ADP受体拮抗剂正在研发中（正在进行的试验有TRITON,PLATO,CHAMPION）糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议中高危患者或介入治疗，在口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)。未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂立即行PC患者，使用阿昔单抗(I-A)

7、。应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药物的联合应用(I-B)。糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用(I-A)。比伐卢定可以作为糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂+UFH/LMWH的替代药物(IIa-B)。三、关于肾功能问题患者肌酐清除率水平与院内死亡率或出血的关系EHJ2005;26:2285肌酐清除率(mL/min)院内事件的估测几率30609012015018