经皮肾镜手术病人的麻醉课件

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1、经皮肾镜手术病人的麻醉管理目录解剖经皮肾镜手术概述麻醉方式的选择术中常见并发症预防及处理解剖手术概述经皮肾镜经皮肾镜手术概述经皮肾镜取石术（简称PCNL），近年来已经成为治疗上尿路结石的主要手段之一，但围术期相关并发症也较多，麻醉手术的风险较大，麻醉管理复杂。通道口的选泽、通道口的大小、碎石方式与时间、灌洗液的使用、病人术前的状况、麻醉方式选择与管理等，与手术麻醉并发症的发生有着密切的关系。1.截石位留置输尿管导管和尿管通过导管注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功防止碎石进入输尿管，利于碎石从操作鞘中排出。2.俯卧位俯卧、侧卧或侧卧

2、前倾下完成穿刺和操作。胸腹受压，腹胸内压、CVP↑，回心血量、心排量、血压↓腹部受压，膈肌上抬+胸部受压，气道压力↑功能残气量↓，易于肺内分流。经皮肾镜手术概述经皮肾镜手术概述俯卧位手术对眼内压的影响PCNL病人全麻后眼内压下降俯卧位10min后眼内压升至基础值以上手术临结束前升至最高恢复仰卧位后有所缓解。俯卧位2小时，眼内压上升了约1倍部分青光眼患者需避免俯卧位下手术经皮肾镜手术概述碎石前期工作1.麻醉成功后，截石位下行逆行输尿管插管(F5-7)留置；同时留置气囊导尿管。2.俯卧位或侧卧位下进行引导肾穿刺3.一般在T10-12

3、肋间隙根据结石的位置不同，选择相应穿刺点建立人工通道。4.用扩张器从8F逐步扩张到16或18F，插入8.0-9.8F输尿管镜进行碎石清石操作。经皮肾镜手术概述碎石当找到结石后，采用液电碎石，或钬激光碎石，或气压弹道碎石，或结合超声碎石，并利用脉冲式高压水流（灌洗液）冲洗并把碎石经过工作通道冲出体外经皮肾镜手术概述保持视野可视性持续生理盐水冲洗，使手术野清楚。生理盐水、蒸溜水（吸收溶血）。室温vs37℃冲洗液。流量:150ml/min。压力≤30cmH2O灌流时间和灌流总量也需尽可能控制，否则，水中毒等并发症随之增加麻醉方式的选泽

4、麻醉方式的选择在PCNL，总的来讲，从局部浸润麻醉，到硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、气管内全身麻醉、及B超引导下椎旁神经阻滞均可选用，并都可取得成功。麻醉方式的选择--局部浸润麻醉局部浸润麻醉：优点：1.对器械要求相对较低；2.相对缩短手术时间；3.病人基本清醒，配合好，能及时发现不良反应和并发症，安全性较好；4.医疗费用降低，减轻患者负担。缺点：如手术时间长，或遇复杂结石，多通道穿刺，镇痛难免不全，给病人带来痛苦，甚至出现相关并发症麻醉方式的选择--椎管内麻醉根据肾区、输尿管上段的神经支配：肾交感神经来自T8-L1脊神经，肾上腺交

5、感神经来自T5-L1脊神经，两者的副交感神经均来自迷走神经的分支；牵引肾区脏器可刺激膈神经丛，反射性引起肩部酸痛不适。输尿管交感神经来自T10-L2节段，迷走神经分布于输尿管的上中段，下段由骶神经的副交感神经支配。麻醉方式的选择--椎管内麻醉一点法硬膜外麻醉是难以满足从尿道口到肾区如此宽的阻滞效果，因此不应作为常规选用的方法。采用两点法硬膜外麻醉（T11-12，L3-4），在PCNL可得满意的效果，麻醉阻滞完全，病人清醒配合，术中血压有一定的波动，但可通过有效扩容得以克服。采用（双点）椎管内麻醉用于PCNL，上点穿T11-12行

6、硬膜外，下点穿L3-4行腰硬联合，麻醉效果满意。麻醉方式的选择--椎管内麻醉腰硬联合麻醉的特点：1.麻醉效果确切，两种方法灵活性互补；2.在体位变化时，血压波动较大，需做好扩容，甚至及时使用血管活性药物；3.超过3小时的手术，病人不适反应明显增加，给麻醉管理带来困难；4.建议：手术时间在3小时以上者，或患者机体代偿能力较弱者，选用全身麻醉为宜。麻醉方式的选择--全身麻醉PCNL全身麻醉，麻醉用药与其他手术麻醉一样，没有特别。气管插管内，静脉或吸入麻醉。患者知觉和意识消失，对各种不良刺激及病情变化不能主观表达出来，因而需要严密的麻

7、醉监测和管理。麻醉方式的选择--全身麻醉俯卧位下确保呼吸道通畅和术中充分的氧供。对于呼吸循环差的患者或老年人，全身麻醉能快速有效控制术中体位变动引起的循环变化，调整因冲洗液引起的内环境紊乱，低体温等并发症。病人舒适、安全。麻醉方式的选择--超声引导下椎旁神经阻滞操作方法：患者侧卧，选择T10-11椎旁，在中线旁2-3CM用超声探头作旁矢状切面扫描，获得一个包括横突，肋横突韧带和胸膜的超声图像，从两个横突中间进入椎间盘系，使针头末端至肋横突韧带深面，胸肋筋膜浅面，注入0.25-0.5%罗哌卡因，在超声上可见位于胸膜外并随着推入药液

8、的增多而逐渐增大的弱回声团，此时显示为穿刺成功。麻醉方式的选择--超声引导下椎旁神经阻滞优点：能够在精确定位下提高术中麻醉效果，降低麻醉并发症的发生率，可缩短患者肢体活动恢复时间和胃肠道恢复时间，减少围术期阿片类药物的应用。缺点：损伤血管；损伤胸膜，甚至发生气胸