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时间:2018-10-03
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1、2021/8/311急性ST段抬高型心肌梗死溶栓抗栓治疗-2015---2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南STEMI患者急救流程2021/8/3122021/8/313再灌注治疗—溶栓治疗不论何种溶栓剂,也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史,获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级;<3h内溶栓,开通率增高,临床疗效与直接PCI相当;3~12h溶栓,疗效不如直接PCI,但仍能获益;12~24h内,如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高,溶栓治疗仍然有效。(Ⅱa,B)LBBB、大
2、面积梗死(前壁MI、下壁合并右心室MI)患者,溶栓获益最大。STEMI发生后,血管开通时间越早,则挽救的心肌越多。2021/8/314溶栓适应症1)发病12h以内,不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运(预期PCI开通血管时间大于120min),无溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗(I,A)2)对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者,若无急诊PCI条件,经选择部分患者也可溶栓治疗(IIa,C)3)计划直接PCI前不推荐溶栓治疗(III,A)4)ST段压低的患者不应采取
3、溶栓治疗(III,B)5)STEMI发病超过12h,症状已缓解,不应采取溶栓治疗(Ⅲ,C)2021/8/315溶栓绝对禁忌症1)大脑:既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、3个月内缺血性卒中或TIA史(不包括4.5h内缺血性卒中)、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、2个月内颅内/脊柱内外科手术2)心脏血管:可疑主动脉夹层、严重高血压未控制(SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg);3)血液系统:活动性出血或出血素质(不包括月经来潮)2021/8/316溶栓相对
4、禁忌症1)特殊人群:年龄≥75岁者、妊娠。2)出血人群:4周内内脏出血、活动性消化性溃疡、近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用抗凝剂。3)创伤人群:创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏,或3周内进行过大手术。4)缺血人群:3月前有缺血性卒中5)其他:不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变2021/8/317溶栓剂选择1.特异性纤溶酶原激活剂首选,因其对全身纤溶系统影响小,无抗原性2.最常用:阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂),但因其半衰期短,为防止再梗,需联合应用肝素(24-48H)特异性纤溶酶原激
5、活剂阿替普酶全量90min加速给药法:首先15mgiv.随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)半量给药法:首先8mgiv.之后42mg于90min内滴完。近来研究表明,半量给药法血管开通率偏低,因此,建议使用按体重计算的加速给药法2021/8/318瑞替普酶替奈普酶瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水,iv.>2min,30min后重复上述剂量。替奈普酶:一般为30~50mg溶于10ml生理盐水,iv.根据体
6、重调整剂量:如体重<60kg,剂量为30mg;体重每增加10kg,剂量增加5mg,最大剂量为50mg(尚缺乏国人的研究资料)。2021/8/319链激酶尿激酶链激酶:150万U,60min内静脉滴注。尿激酶:150万U溶于100ml生理盐水,30min内静脉滴入12H后皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素1支(3-5d)2021/8/31102021/8/3111溶栓后血管再通评估间接指标:1)60-90min内抬高的ST段至少回落50%;2)TnT(I)峰值提前至发病12h内,CK-MB酶峰提前到14h内;3)2h
7、内胸痛症状明显缓解;4)治疗后2~3h内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失,或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。冠脉造影(3-24h内)标准:TIMI2或3级血流表示再通,TIMI3级为完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0-l级)。2021/8/3112溶栓失败或开通后再闭塞处理补救PCI再次溶栓治疗,并选择无免疫原性的溶栓药物。2021/8/3113抗栓治疗--抗血小板1)阿司匹林:口服或嚼服阿司匹林300mg(I,B);
8、100mg/d长期维持(I,A);2)P2Y12受体拮抗剂:肾功不全无需调整剂量氯吡格雷(前体药物,需肝脏细胞色素P450酶代谢后起效)-溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300mg。如大于75岁,仅75mg。-拟支架置入者,氯吡格雷负荷量600mg。-住院期间,所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d(I,A)。-出院后,氯吡格雷75mg/
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