低危甲状腺乳头状癌争议与我们的经验课件

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1、低危甲状腺乳头状癌争议与我们的经验武汉协和医院乳甲外科黄韬2014-11-15甲状腺癌：全球甲癌发病持续上升2JournalofCancerEpidemiology.Volume2013,ArticleID965212,10pages几个最完整的发病率长期变化趋势资料34美国1989-2014年每年新发病例数资料来源：ACancerJournalforClinicians韩国：2011年甲癌患病率排名第一位5CancerResTreat.2013;45(1):1-14中国：近十年甲癌发病迅猛攀升，增长率居首位6APC：每年发

2、病变化增减百分比%北京甲癌发病趋势(APC)上海甲癌发病趋势(APC)%中华流行病学杂志.2012,10;33(10):1044-1048.甲状腺癌发病增长是全方位的7CACANCERJCLIN2012;62:118–128.1、各性别、年龄、分期均增长，说明不能仅用超声检查应用增多来解释甲状腺癌发病率的增长。2、增长最大的还是治疗效果最好的局部早期病人。甲状腺乳头状癌发病增长是主因8DaviesL,etal.JAMA,2006,295:2164-2167.微小甲状腺乳头状癌是增长主体9DaviesL,etal.JAMA,2

3、006,295:2164-2167.低危甲状腺乳头状癌的定义10Thyroid2009;19:1167–214.低危甲状腺乳头状癌存在多种选择和分歧11低危组病人可以有2种选择，但问题是：1、切除范围分歧：全部全切，可能部分病人治疗过度；全部腺叶切除，可能部分病人治疗不足，面临再次手术。2、中央区淋巴结是否清扫？没有明确的处理原则。？分歧和争议存在的根本原因12危险分层来自《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》目前公认：TNM分期只能预测死亡风险；风险分层可以预测复发风险。但是，复发危险分层的判断却不是术前或术中能够完全明确

4、的。许多因素要等手术后，才能完全明确。因此，总会有部分病人在术前和术中预判为低危，而术后最终却明确是中、高危。这类病人往往面临再次手术的风险。这是分歧和争议存在的主因。切除范围分歧和争议存在的次要原因13如何平衡再次手术风险和手术并发症风险？对于低危甲状腺乳头状癌，目前无论是循证医学资料还是专家讨论意见，两种手术方式死亡风险并没有明显差异，但复发风险和再次手术风险可能存在差异。大部份临床资料提示全切的复发率和再次手术率低于腺叶切除。但也有部分资料显示：微小癌腺叶切除和全切复发率没有明显差异。所以，大部分专家认可全切是主要手术

5、方式。但有部分专家认为，腺叶切除后即使部分病人有复发，需要再次手术，也不会增加死亡风险，对于微小癌无需都选择全切。指南也基本认可1cm的分界。患者对再次手术的容忍度？问题的另一面是手术并发症。大部分临床资料和专家都认为：对于甲状腺外科专家，全切和腺叶切除的手术并发症发生率相近，无需以并发症风险来左右手术方式的选择。但是，确切的资料显示，非专科医师，或甲状腺手术经验较少的医师，两种手术方式，尤其是是否同时进行中央区淋巴结清扫时，并发症的风险存在明显差异，腺叶切除并发症发生率明显低于全切。因此，可以对单个微小癌，无淋巴结转移和腺

6、外侵袭者行腺叶切除。患者对并发症的容忍度？NCCN指南：多数专家对切除范围的选择14低危组病人多数专家依然推荐全切：1、主要是用于术前经过FNA已经明确诊断的甲状腺乳头状癌。2、未作FNA，或FNA未能明确诊断的病人如何选择？ATA指南：切除范围的选择意见15ATA指南限定的腺叶切除适应证：病灶小于1cm，且没有任何危险因素的低危病人。如果病灶大于1cm，则全部推荐全切或进全切。甲状腺乳头状癌：我们的临床数据16微小癌（N=1000）非微小癌（N=1000）被摸受侵13%21%单灶66%58%一侧多灶15%13%双侧多灶19

7、%29%脉管受侵4%13%不良亚型3%9%家族史12%7%中央区淋巴结转移34%（56%）83%颈侧区淋巴结转移15%41%低危甲状腺乳头状癌切除范围：我们的选择17诊断明确的低危甲状腺乳头状癌：1、首选全切，尤其单个病灶大于5mm的肿瘤。2、多灶性癌，无论大小，推荐全切。3、对侧有病灶的病人，无论大小，推荐全切。4、单个病灶，且肿瘤小于1cm，如果病人反对全切，可以施行腺叶+峡部切除。但是，需要明确告知复发风险和再次手术风险，以及对侧中央区淋巴结无法清扫。预防性中央区淋巴结清扫的分歧和争议18预防性中央区淋巴结清扫尚存巨大

8、分歧和争议。焦点在于：1、现有资料对中央区淋巴结转移率的表述差异巨大，在21-82%之间。2、临床转移和微转移对于预后影响的差异，以及缺乏长期、大样本随访资料以明确清扫微转移淋巴结的获益情况。几个小规模单中心资料提示预防性中央区淋巴结清扫，可以减少肿瘤残留和复发。唯一的一份多中心临床研究资