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1、上消化道出血的 诊断及处理常见病因1、消化性溃疡最常见原因，将近50%2、急性胃粘膜病变3、食道胃底静脉曲张4、胃癌2-4%5、其它（如Dieulafoy病)十二指肠球部溃疡胃溃疡急性胃粘膜病变食道静脉曲张胃癌恒径小动脉破裂出血*急性胃粘膜病变1.又称：急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎应激性溃疡2.较常见病因（20-30%）：1)药物（激素、NSAID)2)酒精3)应激：严重疾病状态、重大刺激等三气周瑜、吐血而亡大手术大面积烧伤休克各种严重的疾病如脑出血、肺性脑病、心肌梗塞、尿毒症等胃粘膜缺血胃酸反弥散胆汁胰酶反流应激胃粘膜微循环障碍粘液分泌减少，前列
2、腺素分泌不足胃粘膜屏障破坏氢离子反弥散PH值下降血管粘膜损伤糜烂出血溃疡大出血应激 （stress）正常胃急性出血胃炎临床表现1.黑便伴/不伴呕血2.周围循环不良的表现3.化验潜血(粪、呕吐物)：阳性血色素：下降；血球压积：下降*注意：无呕血及黑便，但有周围循环不良及血色素下降（不一致）。诊断1.诊断确立：1）依据临床表现基本可确定2）早期识别：当出血速度快时，可先表现为周围循环衰竭，应与其他原因休克鉴别，及时进行直肠指检，有助于早期诊断。3）排除消化道以外的出血2.综合评判：1)出血量估计和周围循环状态2)出血是否停止3.病因诊断行胃镜检查等。排
3、除消化道外出血：1、食用动物血、猪肝→黑便，隐血假阳性2、口、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下后→黑便，隐血阳性3、服用铋剂、铁剂、炭粉、中药→灰黑无光泽，隐血阴性出血的病因诊断1.临床与实验室检查提供的线索2.胃镜检查：首选3.X线钡餐检查：出血停止和病情基本稳定数天后进行4.选择性动脉造影：出血量>0.5ml/分急诊胃镜检查价值1.急诊胃镜检查能迅速做出定位和病因诊断。（提倡48h内行急诊胃镜,尤其对粘膜浅表出血价值更高）2.急诊胃镜能确定多病灶的真正出血原因。（如肝硬化出血）3.急诊胃镜下开展治疗，能提高上消化道出血的抢救成功率。急诊胃镜检查
4、急诊胃镜检查：24~48小时内急诊胃镜检查评价对于上消化道出血,急诊胃镜是一种安全、简便、经济、又非常有效的诊断和治疗方法。只要无常规胃镜检查禁忌证及失血性休克,均可及早做急诊胃镜检查，并可在床旁进行检查。根据出血病因选择相应的镜下治疗,可以大大提高上消化道出血治愈率(既诊病又治病）治疗一、急救二、扩容三、止血（一）EGVB治疗（二）非EGVB治疗注：EGVBEsophagealandGastricVaricoseBleeding判断出血原因根据临床及胃镜等检查抢救生命急诊胃出血病例非EGVBEGVB保守治疗镜下止血外科手术上消化道出血治疗一、一般
5、急救措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧饮食控制重症监护等停用可能导致出血药物，如NSAID,糖皮质激素，抗凝药等*饮食1.严重呕血或明显出血时,必须禁食,24h后如不继续出血,可给少量冷流质易消化的饮食。2.病情稳定后,指导患者要定时定量,少食多餐,避免进食粗糙、生硬、辛辣等刺激性食物。3.禁烟、酒、浓茶和咖啡。*临床观察1.严密观察生命体征（心电监护）2.观察呕血、便血性质和量3.观察尿量:尿量可反映全身循环状况及肾血流情况4.观察神志、四肢情况5.观察有无再出血迹象二、补充血容量1.改善急性失血性周围循环衰竭的关键是积极补充血容量。2.输液：应尽快
6、用大号针静脉输液,可先输平衡液,林格乳酸盐液,补液量根据失血量判断,使收缩压提升到90mmHg以上,尿量>30ml/h3.输血：紧急输血指征（见下）4.注意输血、输液过多而致急性肺水肿,要根据中心静脉压及时调整输液量及速度。紧急输血体征体位性晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%三、止血措施1.药物止血2.内镜下止血3.三腔二囊管压迫止血4.外科手术（一）非EGVB治疗1、内科用药1）抑酸药物（PH＞6）PPI:40-80mg/d，静注H2RA:2）止血药物：口服去甲肾上腺素或凝血酶3）其它药物（一般不用）：垂体
7、后叶素、奥曲肽2、胃镜下治疗：喷洒、局部注射、钛夹、电凝等3、介入治疗：血管栓塞4、手术治疗（二）EGVB治疗1、内科用药1）抑制胃酸药物（PPI、H2RA）2）降低门脉压力药物：（1）血管加压素：0.2~0.4u/minivgtt，止血后减量。副作用：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。（2）生长抑素：奥曲肽：首剂0.1mgiv，25-50ug/h静脉泵维持思他宁：首剂250ugiv，继以250ug/h静脉泵维持2、三腔二囊管压迫止血3、胃镜下止血治疗：套扎、硬化剂注射4、外科手术三腔二囊管压迫止血食管静脉曲张内镜下套扎治疗内镜下钛夹止血
8、治疗外科手术止血经内科积极治疗24h~48h仍未能止血者,应考虑紧急手术。手术指征:1.大量出血并穿孔、幽门梗阻或疑有癌变
