血液净化在急诊医学中的应用首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科王质刚课件

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1、血液净化在急诊医学中的应用首都医科大学附属北京友谊医院肾内科王质刚2003.12.18：8-101血液净化技术范畴血液透析-AHD、BHD血液滤过-在线和非在线法血液透析滤过-在线和非在线法血液灌流-特异和非特异法血浆置换-单膜和双膜吸附疗法-物理、化学、免疫去脂疗法-肝素沉淀法、免疫吸附法、DALI、葡聚糖吸附柱腹膜透析-IPD、APD、CCPD、CAPD连续肾脏替代治疗-见下2CRRT名称中英文对照3血液净化技术基本原理原理连续治疗间断治疗弥散C-AV/VV-HD单纯透析(HD)对流C-AV/VV-HF血液滤过SUF单纯超滤弥散＋对流C-AV/VV-HDF血液透析滤过吸附高通量膜

2、4血液透析水电解质尿素、肌肝AV透析液血液血液透析示意图排除废物和水分5HD在急症中主要用于治疗急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）（巴比妥类、镇静药、醇类、溴化物和某些抗生素）中毒药物过量肝昏迷酒精中毒6血液滤过（HF）原理置换液300ml/min30ml/min（再吸收）33ml/min（滤过）血液7血液滤过（HF）HF是通过对流传质的方式达到净化血液的目的，类似肾小球的作用，故HF时内环境稳定，对心血管功能影响小。滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起低氧血症，危重患者容易耐受。HF净化效率高,可清除中分子和大分子物质。HF比

3、HD更适用于重症急性肾衰、心肌病变导致的急性肺水肿、肝昏迷、中毒及药物过量和ARDS。8血液灌流（HP）原理炭肾（吸附）91、排毒：HP对脂溶性、分布容积大、蛋白结合率高的毒物：包括外源性中毒和药物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、DDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐、PTH、胆红质、氨、内毒素）。2、与透析并用，增加疗效。血液灌流应用103、肝昏迷HP可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活率30-40%

4、，而未用HP治疗者存活率10-15%。114、治疗甲状腺危象血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。HP可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。125、流行性出血热HP可以调节人体免疫功能，吸附免疫复合物，改善机体代谢过程。国内王氏报道，用HP治疗12例流行性出血热导致的急性肾衰，HP后患者血清免疫复合物水平明显下降，11例肾功恢复。13血浆置换（PE）技术新鲜冰冻血浆14血浆置换原理PE原理清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体,循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞因子等。恢复血浆因

5、子：补体、凝血因子、调理素等。恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。15置换液新鲜血浆；新鲜冰冻血浆；5％人血白蛋白乳酸林格氏液等；706代血浆16PE在急症中应用服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白结合率高、时间长、经过常规抢救无效、生命体征严重障碍者；急进性肾炎、Goodpasture’综合症、急性排异、溶血性尿毒症综合症（HUS）。重症肌无力危象、Guillan-Barre’s综合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。17血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、输血后紫癜、妊娠Rh致敏溶血（包括输Rh阴性血）。肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能

6、排出而与蛋白结合率高的药物）。糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。甲状腺危象、天疱疮。支气管哮喘。感染和化脓性疾病。18PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔氏报道，治疗14例（平均受累器官5.5）严重多脏衰，治愈率64％。作者认为PE可以清除内毒素、中分子物质、炎症介质、细胞因子、氧自由基等，以及可以调节免疫系统功能.19CRRT（连续肾脏替代治疗）技术0～8000ml/hr0~6000ml/h20弥散弥散与对流溶液透析－－弥散＋对流滤过－－对流透析滤过－弥散＋对流吸附血浆渗透压变化大血浆渗透压变化小水溶质对流浓度梯度压力梯度21CRRT与IHD的区别优点缺点连续替代治疗

7、更具有生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高缓慢超滤循环内凝血几率高清除炎症介质置导管风险、低体温,低磷间断替代治疗应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大22IHD治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受IHD，甚至加重病情，但可以进行CRRT。CRRT血流动力