治疗心衰prospect和rethinq研究之后何去何从

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1、CRT治疗心衰PROSPECT和RethinQ研究之后何去何从新疆医科大学第一附属医院汤宝鹏CRT治疗随机临床试验●应用普通DDD起搏器迈出了起搏治疗心力衰竭的第一步1990年Hochleitner等首次提出使用DDD起搏及短AV间期可以改善心功能从1990~1998年进行了多项普通DDD起搏治疗心力衰竭的研究，但研究结果存在矛盾尽管如此，在1998年ACC/AHA根据这些有限的单中心，小规模的资料，在起搏治疗指南中将药物难治性扩张型心肌病CHF的适应证从III类升为IIb类。Miracle等研究结果使CRT治疗的适应证又迈进一步1998年~2002年，起搏器的工程技术发

2、展经历了从普通DDD起搏器到双室同步起搏器（没有3个连接孔，通过适配器将两支心室电极并联到起搏器的心室插孔），再到真正的三腔起搏器（但还不能程控VV间期）。根据以Miracle研究结果为代表的多项循证医学证据，2002年《ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南》推荐CHF患者采用起搏治疗成为IIa类指征新的循证医学结果使CRT治疗心力衰竭的适应证升为I类2002年后，CRT起搏器实现了能VV间期的程控与设置。2003年和2004年两项荟萃分析结果的发表，以及2005年具有里程碑意义的CARE-HF研究结果的发表，使CRT治疗心力衰竭的适应证完成了“三级跳”2005

3、年，欧洲心脏病协会，美国ACC/AHA修订了心力衰竭治疗指南，将CHF治疗心力衰竭的适应证从IIa类升为I类，证据水平A级。CRT治疗心力衰竭的适应证逐步拓宽2007年ESC心脏起搏和再同步化治疗指南Ⅰ类指征A级证据此指南还纳入了新的专家共识建议，拓宽适应证：伴有起搏器置入指征的CHF患者伴有永久性心房颤动的CHF患者IIa类指征C级证据2008年ACC/AHA/HRS心衰指南最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ的心力衰竭患者符合LVEF≤35%QRS波时限≥120ms窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT心脏不同步心脏不同步是CRT的必要指征和关键靶点早期

4、CRT通常用于心脏电的不同步（宽QRS）新的资料显示机械不同步能够预测CHF患者（包括窄QRS波群患者）对CRT的敏感性和特异性有重要价值目前认为心脏不同步普遍存在于所有类型CHF心脏不同步真正临床意义？是否具有相同的病理生理机制？是否都具有临床意义？是否更多只是一种检查结果？寻找不同步的指标QRS间期预测CRT近期和远期疗效并不理想25%～30%的宽QRS患者并未获益更好的识别参数？机械不同步与近期和远期CRT获益的相关性更好采用超声和高级组织多普勒成像技术更多新的循证医学的研究结果，将会进一步拓宽CRT治疗的适应证？2008年PROSPECT研究结果在《循环》杂志公布2

5、007年RethinQ研究结果在《新英格兰》杂志发表目的:前瞻性，多中心研究设计，旨在评估选定和预先定义的超声心动图基线参数对于预测CRT临床疗效或超声心动图反应的能力。6个月时的一级终点:临床综合评分主观和客观的临床状况的评估包括：生存，心脏衰竭住院，心功能分级和病人全球评估评分的改变改善的定义:没有恶化（死亡，心衰住院，心功能恶化）和心功能分级和/或病人全面评估评分的改善左室收缩末期容积改善的定义:减少≥15%ResultsofthePredictorsofResponsetoCRT(PROSPECT)TrialCirculation.2008;117:2608-261

6、6非同步化的12个预定义的超声测量标准超声SPWMDSeptaltoposteriorwallmotiondelay室间隔-后壁运动延迟时间(≥130ms)IVMDInterventricularmechanicaldelay心室间电机械延迟(≥40ms)LPEILVpre-ejectioninterval(≥140ms)左室射血前间期LVFT/RRLVfillingtimeas%ofcardiaccyclelength(R-Rinterval)左室充盈时间占心动周期的比例(≤40%)LLWCLeftlateralwallcontraction(anyoverlap)左侧壁

7、收缩（任何重叠）组织多普勒影像Ts-(lateral-septal)TimeΔbetweenbasallateralandseptalpeak左室基部侧壁和间隔收缩达峰时间差(≥60ms)Ts-SDStandarddeviationoftimetopeaksystolicvelocity收缩峰速标准偏移时间(≥32ms)PVDPeakvelocitydifference峰速流速差(≥110ms)DLCDelayedlongitudinalcontraction长轴(纵向)收缩延迟(≥2segments)TDMaxi