房速心电图和电生理特征及射频消融治疗课件

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1、房速心电图和电生理特征及射频消融治疗钟敬泉山东大学齐鲁医院心内科房性心动过速发生机制包括折返激动、异位自律性增高和触发活动由于折返激动与触发活动两者的鉴别有困难，目前有的学者将房速分为两大类：即自律性房速与非自律性房速(包括折返激动与触发活动)房性心动过速折返与触发活动两者难以区别原因有：①临床和电生理表现相似：两者都可以通过程序期前刺激诱发和终止；②在有解剖学或功能障碍大折返环存在时容易鉴别出折返。但是如局灶性房速，不能排除微小折返或触发活动机制；房性心动过速③隐匿性拖带和显性拖带的标准、可激动间隙的出现和重整反应曲线在解释折返机制上仍受到限制。触发活动引起的房速也有两

2、种重整反应形式，即混合型与递增型反应曲线；④用单相动作电位记录到后除极对触发活动机制判断也许有帮助，然而，后电位记录不可能在大多数人中应用(后电位记录应在病灶起源部位)；⑤理论上触发活动受钙通道阻制滞剂影响，但折返性房速也可被维拉帕米终止房速病灶定位:(1)体表心电图初步定位房速病灶定位:(2)激动标测①据房速时高位右心房、冠状静脉窦、希氏束处A波提前情况进行激动标测，仔细标测时首先根据心房不同部位电极导管所记录的心房局部电活动初步确定房速起源的大致部位，然后在此区域内采用两根消融导管交替标测或采用一根消融导管逐一移动标测，直至确定最提前的A波。通常情况下，消融靶点处的A

3、波到体表心电图P波起点的距离（A-P间期）应>30ms房速病灶定位:(2)激动标测右心房房速以前采用双大头导管标测，现在多采用Halo20极导管作为参考电极，再用大头导管寻找消融靶点；房速病灶定位:(2)激动标测②激动标测与起搏标测结合，理想的消融靶点是大头消融导管紧贴心房面，重复地诱发出与房速相同的激动传导顺序。但导管在心房内有时较难固定，需要借助Swartz鞘房速病灶定位:(3)隐性拖带标测在心房放置多极电极导管，如20极Halo导管，可弯曲正交电极导管(Rove)，该导管特别置于房速可能起源部位，尤其是补片或手术疤痕区域，此区域可能为关键峡部，用拖带标测寻找房速折返

4、环的传入处、中央部位、传出处，采用点、线结合方法进行消融放电房速病灶定位:(4)CARTO系统CARTO系统基于心内导管标测，建立心腔立体结构图，并根据电生理信息标识颜色，形成多种图形CARTO技术应用CARTO技术，通过仔细分析三维重建后指导房扑的射频消融能够缩短X线曝光时间和曝光量，不适为治疗房扑的实用的方法之一。根据CARTO技术，通过仔细分析三维重建后的电激动图、传导图和电压图上显示的折返环关键峡部（传导速度慢），设置最短消融径线，逐点进行线性消融。尤其对于非峡部依赖性房扑，从电解剖图上能够显示房扑折返环的激动方向，关键慢传导部位和宽度、确定传导的关键部位，以确定

5、消融部位，保证线性消融的连续性和完整性，达到提高消融成功率的目的其他影像学引导消融方法(1)心腔内超声指导房扑消融心腔内超声可很容易地观察到作为RFCA消融定位标志的右房5个部位：上腔静脉与右心耳交界处的嵴部；下腔静脉与有心房交界处及尤氏瓣；右心耳底部；卵圆窝；冠状窦口。而且，RFCA的大头电极导管顶端因是金属易被IE识别，从而可以引导大头电极导管的精确定位，减少X线曝光时间，提高成功率和减少损伤范围心内非接触式导管标测系统指导房扑消融应用心内非接触式导管标测系统可完整地标测到房扑的折返激动环，直观地显示折返环传导最窄和最缓慢的部位，还可以三维显示消融线路与希氏束及冠状窦

6、口的关系，运用该系统消融房扑可明显降低房室阻滞等并发症，并可确定峡部线性消融后双向阻滞是否有残余传导。可明显提高手术的成功率，降低并发症磁导航三维影像系统房速消融病灶以右心房为多，可分布于心房腔内任何部位，似乎高位右心房、界崤、右心耳、三尖瓣环上心房组织的房速病灶多见；左心房则在肺静脉4个入口处、二尖瓣环上多见；注意特殊部位房速，如肺静脉口内及冠状静脉窦内的房速手术切口折返性房速手术切口折返性房速是先天性心脏病外科修补术后的一个晚期并发症，近年随着心外科手术的发展与普及，这一类型的心动过速日益多见。手术切口折返性房速的折返环路与心脏手术的类型、手术切口的位置及瘢痕的数目有

7、关手术切口折返性房速常规的心内标测方法常难以准确识别出这类房速所有可能的折返环路，故消融不易成功，且复发率较高，达到30％～50％。CARTO系统或EnSite3000对于手术切口性房速可能具有特有的优势多源性房速射频消融术后房速射频消融消融术后房速的主要原因局部损伤和炎症反应是导致消融术后房速的主要原因房颤消融后并发房速的发生率在5%和50%之间，差异很大，与房颤持续时间和消融方法选择有关，例如有研究发现采用节段性肺静脉隔离或环肺静脉消融术术后发生房速与肺静脉电位恢复传导有关，为房速最常见原因Circulation，2004