临床医学结核性腹膜炎课件

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1、结核性腹膜炎哈尔滨医科大学第一临床医学院消化内科姜爱民目录概念病因和发病机制病理临床表理实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗预防概念结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病可见于任何年龄，以中青年最多见，多数在40岁以下，但60岁以上者也非罕见。本病以女性为多，男女之比约为1：2。病因和发病机制本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，相当部分本病患者可同时发现结核原发病灶。结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结核、输

2、卵管结核、肠结核等为多见的直接原发病灶。病因和发病机制有时，腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可引起急性弥漫性腹膜炎。少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒型肺结核)、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。病理根据本病的病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述二种或三种类型的病变可并存，称为混合型。渗出型腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时

3、可为淡血性，偶见乳糜性腹水。粘连型有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连并和其他脏器紧密缠结在一起，肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。干酪型以干酪样坏死为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊间相互粘连，分隔成许多小房，小房腔内有混浊积液，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘

4、管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见。临床表现结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型和机体反应性的不同，临床表现各异。一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周以至数月才就医诊治；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外地发现。临床表现一、全身症状二、腹痛三、腹部触诊四、腹水五、腹部肿块六、其他一、全身症状结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见

5、于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良、消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。二、腹痛早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。三、腹部触诊一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。应该指出，腹壁柔韧感

6、系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型患者外，在血腹或腹膜癌的患者也可出现这一体征。故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。四、腹水患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。少量腹水在临床检查中不易发现，一般在腹水量超出1000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音；结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多，因此必须认真检查。五、腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜

7、淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成、其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。六、其他腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。肝大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。六、其他并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。实验

8、室和其他检查一、血象、血沉与结核菌素试验二、腹水检查三、腹部B型超声显像四、X线检查五、腹腔镜检查一、血象、血沉与结核菌素试验部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而有活动性病变的患者。白细胞计数多正