内科学8版肝硬化课件

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1、第四篇消化系统疾病第十四章肝硬化（Hepaticcirrhosis）v定义v病因及发病机制v临床表现v并发症v诊断v鉴别诊断v治疗定义v是一种常见的由不同原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病。v多系统受累，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征。v常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症病因和发病机制v病毒性肝炎v寄生虫感染v遗传和代谢障碍v酒精中毒：80g/d,10年血色病v胆汁淤积肝豆状核变性v循环障碍a-1抗胰蛋白酶缺乏v药物或化学毒物v营养障碍v免疫紊乱v原因不明自身免疫性肝炎非酒精性脂肪性肝炎十大病因肝硬化的演变发展过

2、程v网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷v再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团v假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割v肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全临床表现v临床表现多样，起病常隐匿，

3、病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化v临床上分为肝功能代偿期和失代偿期症状较轻、缺乏特异性v疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解v肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大v肝功能检查正常或轻度异常失代偿期v肝功能减退症状v门静脉高压表现v全身多系统表现肝功能减退的临床表现v营养不良：一般情况差、消瘦乏力、精神不振，皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等v消化系统症状：食欲差、恶心、厌食、腹胀、腹泻等，v黄疸：皮肤、巩膜黄染、尿色深

4、，干细胞进行性或广泛坏死；v出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少b.脾功能亢进c.毛细血管脆性增加v不规则低热v低蛋白血症v内分泌紊乱Ø主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌Ø肾上腺皮质激素↓－皮肤色素沉着Ø继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重有促进作用Ø甲状腺激素：TT3、FT3↓，FT4正常或偏高，门脉高压症表现v腹水：肝硬化失代偿期最突出的临床表现v侧枝循环建立和开放：食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V腹

5、壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V腹膜后吻合支曲张：腹膜后门静脉-Retzius静脉脾肾分流：脾静脉、胃静脉-左肾静脉沟通v脾功能亢进及脾大图示侧枝循环建立和开放内镜下套扎治疗腹水形成的机制：钠、水的过量潴留v门脉高压：PVP>300mmH2Ov低白蛋白血症:<30g/Lv淋巴液生成增多v继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多v抗利尿激素增多：致水重吸收增多v有效循环血容量不足体征v肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛v其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等图示腹水图示肝掌和蜘蛛痣图示男性乳房发育和腹壁静脉曲

6、张并发症v上消化道出血：最常见，原因：食管、胃底静脉曲张PU和急性出血性糜烂性胃炎门静脉高压性胃病v胆石症：胆结石发生率在30%v肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因v感染：肝硬化患者抵抗力下降1、自发性细菌性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等2、胆道感染3、肺部、肠道及尿路感染v门静脉血栓形成或海绵样变该并发症较常见，脾切除术后，门静脉、脾静脉栓塞率可高达25%。门静脉血栓形成的临床表现变化较大，多无明显症状，常被忽视，往往先由影像学检查发现。静脉海绵样变是指肝门部或肝内门静脉分支部分或完全阻塞后，在门静脉周围形成细小迂曲的血管，也

7、可视为门静脉的血管瘤。原因与门静脉炎、肝门周围纤维组织炎、血栓形成、红细胞增多、肿瘤侵犯等有关。v电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒v肝肾综合征(HRS)：又称功能性肾衰特征：自发性少尿或无尿氮质血症稀释性低钠血症和低尿钠肾脏无明显病理改变v肝肺综合征:指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征v原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑原发性肝癌。v肝性脑病：诊断v确定有无肝硬化肝功能减退和门脉