《精神障碍临床处理规范模块流程》主讲：江开达上海市精神卫生中心

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1、1精神障碍临床处理规范模块流程—框架及教法说明上海市精神卫生中心江开达2“临床处理”的涵义客观全面地资料收集正确诊断规范、有效的治疗风险评估与防范当前—预后—沟通记录持续治疗与追踪3原则标准思路规范化治疗流程该患者的流程循证选药技巧内容注意事项循证预后评估医疗风险评估诊断分析治疗方案预后估计与患者及家属沟通病历书写康复计划与持续追踪精神障碍临床处理规范化过程培训提示表精神检查补充询问和验证病史躯体及神经系统检查物理检查临床心理测验任务沟通技巧任务沟通技巧注意事项沟通技巧任务注意事项开始阶段准备深入阶段结束阶段目的任务注意事项注意事项注意事项要求目的4对“

2、规范化”的理解孙子兵法云：“以正合，以奇胜”规范化强调普遍性，个人经验是特殊性规范化降低错误，个人经验增加成功成为专家之前，通过降低错误来达到成功成为专家之后，通过临床经验增加成功培训应当强调普遍性的前提下教授特殊性规范化是“正合”，个人经验是“奇胜”运用之妙存乎一心5规范化模块流程的设计思路以临床处理的完整过程为内容框架以模块化的教学为基本思路“打磨细节、组装模块”为操作路线“框架-模块--细节--模块-框架以三大疾病为培训内容的载体但不限于这三种疾病以现场示教和督导下的练习为基本形式6模块教学的思路框架-模块--细节--模块-框架“打磨细节”的方法“

3、细节”的模式——取决于程序“细节”的质量——取决于个人以精神检查的第一大步的第一小步“观察”为例强调观察已经“预设”在程序里，肯定会起效果。效果的大小则取决于教师的经验和专长7精神障碍临床处理规范化模块框架5大模块资料收集模块1）精神检查2）补充询问病史3）躯体及神经系统检查4）物理检查与临床心理测验资料分析模块(诊断分析)规范化治疗模块风险评估与防范模块预后估计与患者和家属沟通诊断治疗预后病历书写模块（不在本培训之列）8教学方法讨论认知—理解—运用对框架体系的基本认识和理解教师现场示范—讲解与讨论操作训练集中督导—分组督导—个人督导框架—模块—细节—模

4、块—框架操作提示表的运用成果检验——汇报性的现场练习9重点模块和小模块内容精神检查临床沟通技巧，量表的思路借鉴诊断分析—诊断标准的理解和运用规范化治疗—三类疾病的规范化治疗流程风险评估与防范法律、临床风险、预后估计、沟通10分组带教的基本程序与要求患者和教学地点的准备住院医师准备病历，种类难度均无限制教师和学员都不要看病历安排操作者、辅助者、主观察者提醒学习运用流程提示表组织讨论注意运用流程提示表—运用之妙存乎一心11精神障碍临床处理规范化模块一、资料收集模块（1）精神检查与临床沟通技巧12诊断所要求的基本能力与技能（comprehensivetextb

5、ookofpsychiatry）客观而准确地收集临床资料的能力良好的临床沟通技能对患者情感和行为直觉性的理解能力对人性的理解能力+不断积累的临床经验系统而均衡地组织和分析资料的能力正确的临床诊断思路和严谨的逻辑思维能力13临床沟通技能是核心技能观察、倾听、说话这三大技能，是精神检查和心理治疗的核心技能在临床工作和培训中，都应当努力做一个“仔细的观察者，专心的倾听者，敏锐的交谈者”14首先与患者晤谈的理由体现法律的精神与国际接轨有现实基础有利于技能培训15与患者晤谈的目的建立医患关系确定目前临床相（精神检查）收集诊断与鉴别诊断必需的任何信息包含病史资料达到

6、目的的条件正确的步骤灵活有效地运用临床沟通技巧16精神检查的三段式步骤开始阶段深入阶段结束阶段17开始前的准备心理准备与环境准备“三不要”原则不陷入争辩、不轻易打断、不做道德价值观评判明确阶段任务建立信任发现症状线索决定谈话方式处理患者情绪主要运用观察和倾听技巧18观察-从看见患者开始观察是沟通的开始，也是诊断的开始观看录像，思考问题看到了什么？如何理解所见？（体察）如何判断所见？（假设诊断印象）如何反应所见？（沟通）19如何观察有思考的观察（理解与判断什么？）有反应的观察（如何反应，目的？）与倾听结合的观察（察言观色）倾听从何时开始？贯穿交谈的观察（反

7、馈与调整）20观察的主要内容表情、态度、动作步态、姿势、衣着说话方式与反应方式一般状态与意识理解与判断所观察到的信息的临床意义21第一眼的观察来者如何走进诊室？步态、座位的选择、坐下后的姿势表情、情绪状态衣着感受到的“气氛”——来者何人？年龄、身份、整体印象伴诊者（见后）22例-1“别惹我生气，都别进来，X你妈的，我自己有嘴！”——话音未落，一阵香风送进一位年轻女性，1米7的个子，面容姣好，头发散乱，白衣花裙。几步跨到桌前，拖过椅子很响地坐下。跷起二郎腿，拉扯着上衣领口说：“真他妈烦人。你是心理医生吗？你看我像有病吗！”看到了什么？如何判断和理解所见？（

8、假设诊断印象）如何反应所见？（沟通的开始）23伴诊者的信息和临床意义与患者的关系