上海宝山区科学技术委员会

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1、上海市宝山区科学技术委员会科技创新专项资金项目申请书（2018版）项目名称：申报类别：产学研合作项目（奖励性后补助）开始日期：结束日期：承担单位：（盖章）项目负责人：手机：电子邮件：开户银行：银行账号：年月日订11一、单位（企业）基本情况表单位（企业）名称统一社会信用代码注册时间注册地址所属街镇、园区经营地址邮编单位（企业）法定代表人情况姓名性别最高学历手机身份证号单位（企业）联系人姓名手机固定电话电子邮件注册登记类型□国有企业□集体企业□私营企业□联营企业□股份合作企业□外商投资企业□有限责任公司□股份有限公司□港、澳、台商投资企业□国家机关□高等院校□研究院所□社会团体□其他单位职工总

2、数人大专以上人研究开发人单位（企业）上年末财务情况，新成立单位（企业）填写申报前一月的财务情况注册资金万元其中外资（含港澳台）比例%总收入万元净利润万元缴税万元创汇总额万元总资产万元总负债万元企业特性（）（请将下列符合企业情况的代码填入空格内，可多选）1、国家科技产业化基地内企业5、科研院所整体转制企业2、认定的高新技术企业6、国家高新区内的企业3、科研院所办的企业7、孵化器内的企业4、海外归国留学生人员办的企业8、其他企业所获项目情况□国家创新基金□市创新资金□国家重点新产品□市重点新产品□市高新技术成果转化□市科技小巨人（培育）企业□区科技创新资金其他申报项目技术领域（）（请将下列符合

3、企业情况的代码填入空格内）1、电子信息2、生物与新医药3、航空航天4、新材料5、高技术服务6、新能源与节能7、资源与环境8、先进制造与自动化项目合作单位单位名称单位地址联系人电话11二、项目成果和绩效情况表项目成果整体描述绩效情况创新效益研发投入金额（万元）研发人员数量（人）申请专利数量（件）授权专利数量（件）软件著作成果数量（件）制定行业、国家、国际标准数量（个）国际领先技术成果（具体描述）国内领先技术成果（具体描述）已完成的技术指标（具体描述）试运行效果指标（具体描述）产生创新产品数量（个）发表科技论文（篇）其他（指标内容、计量单位）经济效益销售金额（万元）税收（万元）引进企业数量（家

4、）带动企业新增投资（万元）其他（指标内容、计量单位）11三、合作内容与合作形式包括：合作内容、分工、形式、参加人员数、投入资金数、保证工作条件等合作单位公章年    月    日11四、项目参与人员情况类别姓名现工作单位职务/职称专业学历在本项目中的责任分工投入本项目的全时工作时间（人月）项目参与人员项目负责人项目成员11四、研发投入表表1研发投入总表序号科目名称实际支出金额（万元）A项目总研发投入B科目投入1设备费2材料费3测试化验加工费4出版/文献/信息传播/知识产权事务费填写说明：1、请填写项目执行期内（2016年1月1日至2017年12月31日）的研发投入，与专项审计报告披露内容一

5、致。2、研发投入仅限设备费、材料费、测试化验加工费、出版/文献/信息传播/知识产权事务费，具体内容参照《上海市科研计划专项经费管理办法》解释。11表2设备费投入明细表序号购置设备名称单价（万元/台）数量（台）金额（万元）设备型号设备生产国别与地区主要技术性能指标用途（设备与项目任务的相关性及必要性）设备安置单位12序号租赁设备名称单价（万元/台/月）数量（台）租赁期限（月）金额（万元）设备型号设备生产国别与地区主要技术性能指标用途（设备与项目任务的相关性及必要性）设备安置单位12累计／／／／／／／／11表3材料费投入明细表序号材料的内容规格型号计算单位（填写文字）单价（万元/计算单位）数量

6、金额用途（与项目任务的相关性和必要性）1234累计／／／／／／11表4测试化验加工费投入明细表序号委托测试化验加工的内容计算单位（填写文字）单价（万元/计算单位）数量金额用途（与项目任务的相关性和必要性）受托单位1234累计／／／／／11表5出版/文献/信息传播/知识产权事务费投入明细表序号出版/文献/信息传播/知识产权事务的内容类别计算单位（填写文字）单价（万元/计算单位）数量金额用途（与项目任务的相关性和必要性）1234累计／／／／／11四、项目申请单位承诺和所属镇、园区预审意见项目申请单位承诺1、本单位申报上海市宝山区科学技术委员会科技创新专项资金产学研合作项目的材料真实、有效；2、

7、本项目未获得过市级和区级财政资金支持；3、承诺严格遵守《宝山区科技创新专项资金使用管理办法》各项规定。4、以上承诺如有不实或存在违反法律法规的行为，愿承担相应的责任。特此承诺。项目负责人签字：公  章年    月    日所属镇、园区预审意见同意推荐并根据区“1+9”政策配套支持 单位领导签章：公  章年    月    日11