附件1重点人群碘营养监测相关表格

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1、附件1重点人群碘营养监测相关表格表1-1碘缺乏病监测县、镇基本信息调查表监测县信息1、县（市、区、旗）名称：__________；县代码：__________2、国家级贫困县（填数字）：是、否3、县的地理类型（填数字）1=平原，2=山区，3=丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸线的距离：_________公里5、县人口总数：__________万；本县非农业人口数：_________万　　本县农业人口数：_________万6、本县上一年度总GDP：__________万7、本县上一年度人均可支配收入：__________万监测乡信息1、镇（街道）名称：；镇代码：2、采样小学名称3

2、、镇的地理类型（填数字）_1=平原，2=山区，3=丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸线的距离：_________公里5、镇人口总数：__________万；6、本镇上一年度总GDP：__________万7、本镇上一年度人均可支配收入：__________万调查人：调查日期：年月日-1-表1-2碘缺乏病监测8-10岁儿童个案表省市县镇村小学编号姓名省份证号码性别年龄B超甲状腺容积（mm）盐碘（mg/Kg）尿碘左宽右宽左长左厚右长右厚（μg/L）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　检查者：，审核者：，检查单位（盖章）：，调查日期：年月日8表1-3碘缺乏病监测孕妇个案表省市县镇村编号姓名年龄省份证号码家庭住址孕期（周）一年内是否服用过碘制剂尿碘盐碘（mg/kg）（μg/L）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表说明：如果一年内服用过碘制剂，写出制剂名称、剂量。调查人：，联系电话：，调查单位（盖章）：，调查时间：年月日8表1-４新生儿甲低筛查TSH结果县（市、区）母亲姓名年龄生产方式婴儿出生天数TSH

4、收集人：，联系电话：调查单位（盖章）：，调查时间：年月日8表1-５甲低筛查复检的新生儿甲功和抗体检测结果县（市、区）乡（镇、街道）村名母亲姓名年龄身份证号码生产方式新生儿性别出生天数FT3FT4TSHTPO-AbTG-Ab调查人：，联系电话：，调查单位（盖章）：调查时间：年月日8表1-６孕妇甲功和抗体检测结果县（市、区）乡（镇、街道）村名孕妇姓名年龄孕期（周）住址身份证号码FT3FT4TSHTPO-AbTG-Ab调查人：，联系电话：，调查单位（盖章）：调查时间：年月日88表1-7省级复查记录表县（市、区）样品样品原始编号县级结果省级编号省级结果8