临床路径在单病种质量管理和费用控制中的应用

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1、临床路径在单病种质量管理和费用控制中的应用华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心陶红兵内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临床路径应用的现状比较单病种质量管理与费用控制的关键环节分析单病种质量管理与费用控制的策略医疗质量的内涵指符合标准及规定、满足患者需求的程度。是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。技术质量technologyquality以人为本医德医风服务态度病人合法权利的尊重患者参与、知情同意费用控制非医疗技术服务质量Notechnologyquality医疗技术服务及时安全有效适宜连贯医疗质量Medicalqua

2、lity高水平的技术传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗温馨舒适的就医环境良好的医患沟通高品质的医疗服务适宜的医疗价格良好的服务态度人性化的人文关怀我国医疗质量现状（1）医疗质量管理运行机制不够完善（2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格（3）医疗基础质量和环节质量不够牢固医疗质量管理缺陷医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格在用药方面，也盲目追求高端、高价药品(医院利益/个人回扣/学术引导)如果仅

3、仅要求控制药品比,那么治疗费的上涨就是另一个重要原因(高端医疗器械和设备/高端治疗方案的滥用)我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是5000亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个人的利益不合理的使用滥用了!医疗质量现状的原因缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作20世纪90年代以前我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代

4、后为24%，而同期GDP年平均长率为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于GDP的年平均增长率。城市居民医疗费用从1992年的382.62亿元增长为2002年的2826.62亿元，增长了6.39倍；城市居民住院费用从1992年的169.14亿元增长为2002年的1461.94亿元，增长了7.64倍。我国医疗费用增长情况医院住院业务收入中，药费收入比例占50%左右，检查治疗费收入比例占30%左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决定作用。2007年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降2.3%，其中部属医

5、院人均门诊费用上涨0.7%，省、地级市、县级市和县属医院均有所下降；人均住院费用上涨3.1%，部、省属医院人均住院费用分别下降1.6%、4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨2.8%、2.9%、1.5%。医药费用控制是一项相当复杂的系统工程，因为需要针对患者、医院和药品等几个环节采取相应的措施。1、针对患者的措施(1)增加个人负担。这包括提高个人缴纳保险费的基数和费率，以及个人负担的医疗费比例。在个人费率上，日本为4．6％，韩国为5．8％，德国为6．1％。虽然目前个人负担医疗费的比例仍以10％—20％居多，但个人负担30％已非常罕见。国外医院医疗费

6、用控制(2)采用限日超付这主要是针对住院保险中缩短患者住院期限的措施，如美国住院保险就规定正常保险待遇仅限60日(自负69.6美元/日)，超过上述规定，其自负额就成倍增加到完全自负，61一90日为174美元，超过150日自负，大大缩短了住院日。(3)增设处方费如英国规定每病例处方患者需支付4.25英镑的处方费。据称，在实行处方费的国家，门诊就诊人数都有所下降。(1)加强审核监督对医疗单位报批的单据要逐一审核，如美国医疗保险部门对每年16亿张单据都逐一审核，其中—般有1％～1．25％左右的单据被判为过度提供服务而予以处置。各国对医院的违规行为一般都采取措施

7、予以惩罚，其中取消定点医院资格的作用最大，因为这意味着该医院将失去主要经济来源而无法生存。2、针对医院的措施专业标准评估组织（(PSRO)：地方性的评估组织，负责评估和监督Medicare和Medicaid所接受的医疗服务，评估这些服务的必要性、专业质量和传递方式，以消除不必要的服务,减少政府的不必要的医疗开支。（2）防止滥用和盲目引进高新技术的广泛采用，提高了医疗保障水准，同时也增加了医疗费用的支出，如果分轻重缓急，有计划地引进和发展尖端仪器设备，在一定程度上可以抑制医疗服务的成本费用。需求证明书（CertificateofNeed，CON）法案。该法

8、案于1974年通过。法案规定医院购买价值在10万美元以上设备时，需取得州政府的批