中珠参保学生2017-2018社保就医及报销流程

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1、中珠参保学生2017-2018社保年度就医及报销流程(20171103版)2017-2018社保年度:2017年7月1日至2018年6月30日。一、市内普通门诊就医及理赔流程1、首诊机构：中山大学附属第五医院珠海校区卫生服务中心（以下简称“校区门诊部”）；就诊时必须提供市民卡方可报销。2、需转诊者必须经校区门诊部医生同意并开出转诊单（详细阅读转诊单背面说明），至市内定点医疗机构就诊(凭市民卡在就诊医院挂号时可即时报销10元挂号费)，全额自费结算；再携带本人市民卡、转诊单（急诊除外）、医疗费用发票、门诊费用清单（在中大五院一站式

2、服务中心打印并盖章）回校区门诊部报销。3、因急诊在珠海市内其它社区卫生服务中心或医院产生的急诊门诊医疗费用（私立医院或诊所、药店的费用即使是急诊也不得报销），可携带发票、清单（盖章）、急诊病历、市民卡回校区门诊部报销。4、经校区门诊部同意市内转诊、在其它社区卫生服务中心或医院因急诊所发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付50%，个人自付50%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。二、门诊特定疾病认定、就医及报销流程2016年7月1日始，关于门诊

3、特定病种认定及待遇均按珠人社（2016）134号文件《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》执行。属于门诊特定病种的，可在珠海市内医疗定点医院认定、申请并经珠海市人力资源和社会保障局（以下简称人社局）批准后，参保人携带市民卡/身份证直接在其选定门诊病种费用结算机构就医，通过医保系统结算医疗费用，个人只需缴纳个人应交费用，无需回校区门诊部结算。（1）中额费用门诊特定病种中额费用门诊病种支付比例支付限额（含个人自付部分）病种共25种支付60%每社保年度支付限额550元。2种（含）以上都是中额费用门诊病种的，每社保年度支付限额为7

4、000元。1、结核病（活动型）2、慢性阻塞性肺疾病3、高血压（合并靶器官损害）4、冠心病：心肌梗死、心绞痛5、心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全6、心肌疾病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病7、慢性心力衰竭8、心律失常：慢性心房颤动（含心房扑动），持续性室性心动过速，心室颤动或心脏骤停幸存者，植入型心律转复除颤器（ICD）置入术后，原有基础心脏疾病发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速9、慢性肾脏病10、脑血管病：脑出血、脑梗死伴局灶性神经功

5、能缺损症状和体征11、糖尿病12、多发性硬化13、重症肌无力14、帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹)15、多发性肌炎16、系统性红斑狼疮17、类风湿性关节炎18、运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)19、强直性脊柱炎20、癫痫21、慢性肝炎（中度及以上）22、克罗恩病23、溃疡性结肠炎24、精神类疾病：精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍25、艾滋病（2）高额费用门诊特定病种高额费用门诊特定病种支付比例支付限额（含个人自付部分）1.难治性肾病2

6、.骨髓纤维化3.再生障碍性贫血4.肝硬化（失代偿期）5.慢性肾功能衰竭（失代偿期）6.恶性肿瘤（含恶性血液病）支付80%每社保年度支付限额15000元7.造血干细胞移植术后第一年10.血友病每社保年度支付限额50000元9.肝移植术后8、肾移植术后每社保年度支付限额70000元11.重型β-地中海贫血每社保年度支付限额30000元（3）门诊专项门诊专项支付比例支付限额（含个人自付部分）1.门诊放、化疗2.门诊血液透析（含血液灌流）、腹膜透析3.门诊输血4.门诊白内障复明手术5.门、急诊心肺脑复苏抢救按住院核准医疗费用支付比例支

7、付计入住院核准医疗费用累计门诊骨关节和骨骺损伤第一年支付60%支付限额1000元三、住院报销告知住院部收费员本人是珠海市大学生医保，出院时出示市民卡即时报销；异地或追溯期产生的费用先全额自付，再带相关资料（具体见《珠海参保大学生异地门诊及住院费用报销情况一览表》）到珠海市人社局劳动和社会保险服务窗口（红山路245号咨询电话1233312345）报销。四、医保待遇所有报销的药品及诊疗项目、比例、额度均按照珠海市人社局的医保系统及相关文件规定执行。新生6个月内（含6个月）参加珠海基本医疗保险的，计算医疗保险待遇支付限额时，此前在转

8、出地参加基本医疗保险（含公费医疗）的时间予以接续。珠海参保大学生享受医疗保险待遇一览表保障项目保障待遇普通门诊无起付线，无封顶线，在选定的门诊定点机构就医报销比例70%。寒暑假假期、休学、实习期间，市外普通门诊费用，可回其门诊定点机构报销，一级及以下医疗机构就医支付70%；二