小儿常见急腹症诊疗问题吴典明

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1、小儿急腹症福建省妇幼保健院福建省妇儿医院小儿外科吴典明小儿急腹症概念急腹症一般是指以腹痛为主要临床表现的一种外科情况，常以局部性器质性病变为主。以腹部急性症状就诊的主诉包括下列5类：1、腹痛2、呕吐3、急性腹胀4、胃肠道大出血5、腹部钝性外伤本文主要讲述以腹痛为主诉的急腹症。急腹症的主诉为突然发生的腹痛，随病情发展常出现呕吐、中毒性腹胀、排便排气异常（如血便、便秘等）急腹症的病理即以腹内器质性病变为基础，腹部压痛、紧张、肿物、肠型等阳性体征则成为诊断的必要条件。不同的年龄诊断与治疗上均各有不同的特点。如：1、小儿不合作，需特殊的客观检查方法；2、不同的年龄，小儿病种不同；3

2、、不同的年龄，小儿手术特点各异。新生儿很难发现腹痛，只以呕吐为主要症状而就诊。学龄期以上儿童腹痛基本上与成人相同。所以下面重点介绍3岁左右小儿为例，介绍一般的规律以作为借鉴，举一反三。小儿急腹症的诊断1、如何鉴别小儿腹痛？急腹症的腹痛一般典型症状为：精神不佳、烦躁、哭闹、诉腹痛、身体屈曲少动。如何鉴别真正器质性腹痛在于观察是否有腹部怕压、怕震。就诊时注意搬动孩子或孩子自己上床、起坐等活动的灵敏性与力量及反应表情。同时仔细追问母亲发现孩子腹痛及上述各项表现的详细时间。按一般经验，持续6小时以上应考虑外科急腹症。不足6小时应继续观察。出现肯定的阳性腹部体征方可诊断为急腹症，进一

3、步落实到具体病种才能肯定诊断。2、如何分析小儿急腹症？急腹症包括具体病种很多，必须根据病种具体分析。小儿常见急腹症就诊时不外3种类型表现。即在上述急腹症典型症状的基础上，另加不同的代表性的体征而把临床病种归纳分为3类，以便进一步分析。1)、腹部局部范围有压痛及肌紧张，代表“局部炎症”类病种，按压痛的位置可作出诊断。如最常见的阑尾炎在下腹有局限性压痛。此外如常见的胆道蛔虫、胆囊炎、出血性肠炎、美克尔憩室、胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等均有各自的压痛位置及其他特征，可以明确诊断。泌尿系结石、卵巢扭转也属于此类。2)、腹绞痛、腹胀、肠型、肿物为主征，代表“肠梗阻”类病种。可再分为二组进

4、行诊断：①、以肿物为主征：代表肠腔内梗阻，如肠套叠、蛔虫团或异物团阻塞。②、以肠型为主征：代表肠腔外梗阻，如粘连、索带的肠扭转。后者的肠型可表现为有压痛的隐约的囊性肿物（绞窄的肠袢）。嵌闭疝也属于此类3)、腹胀、全腹有压痛、肌紧张、听诊肠鸣音消失，代表“腹膜炎”类病种。可再分为4种情况进行分析，腹腔穿刺有助于进一步分析。①、全腹压痛，以某部压痛突出，代表病灶性或蔓延性腹膜炎，如阑尾炎引起的腹膜炎，全腹压痛，以右下腹压痛突出，局部腹腔穿刺有脓。②、以腹水为主，无突出的压痛区，代表原发性或血源性腹膜炎。穿刺涂片多有球菌。如原有肝或肾病的腹水继发感染、原发性胆汁性腹膜炎、女阴道感

5、染的蔓延。③、X线或肝区叩诊有气腹征，代表穿孔性腹膜炎。如伤寒穿孔或消化性溃疡穿孔。腹腔穿刺有气或胃肠内容物。④、腹胀扪诊有张力性肠型，代表坏死性腹膜炎。多为绞窄性肠梗阻引起，腹腔穿刺有血水或浑浊腹水。3、决定治疗或手术的诊断要求按上述的分析方法推断相应的病种，必须落实到具体的器官，并且明确就诊时的局部病理发展阶段。一般分3步进行。1)、从腹痛分析到具体病种的诊断（从临床到病理的分析），如腹痛分析到阑尾炎。腹痛分析的肠梗阻等。2)、进一步从临床表现做到分型、分期诊断（做到病理预诊），如阑尾炎还要诊断出化脓型、局部腹膜炎期，因为不同的病理决定不同的手术或不手术。3)、以病理预

6、诊应该出现的症状（教科书）核对病人的表现，（从病理到临床的核对），任何不符合处必须有所解释，不能解释或勉强解释处，均须另找凭证或修订诊断。4、婴幼儿腹部诊断技术：急腹症的诊断要求有明确的腹部体征，包括压痛、紧张肿物、肠型。这些都需要病人回答准确。大孩子腹部体检要争取合作，引导正确回答。同时客观注意患儿腹肌运动情况。3岁上下，特别是就诊哭闹不安的患儿，则需以客观检查方法反复观察为主。首要是肯定压痛点与局部腹肌紧张程度，介绍下列方法供参考。1）、三步对比检查：同时检查可疑的痛处与不痛处，观察不同反应。①母亲在患儿头部安慰患儿，同时握住患儿两手。医生顺序按压患儿腹部，左、右、上、

7、下，比较压痛反应的哭闹表情。②放开患儿左手，任其抵抗。医生的两手同时压左右两点对比，反复观察找出压痛点（患儿一般表现为先尽力推开压痛处的医生的手）。③医生一手压住压痛点不动，另一手顺序按压其他部位。对照患儿自由的左手抵抗情况，以便明确压痛点、疼痛程度及范围。在两手同时按压两点时，可以同时观察肌紧张程度。随着患儿哭闹、呼吸，无腹肌紧张侧检查的手渐渐压下，而有腹肌紧张侧检查的手则不能压下。对紧张压痛的检查必须反复多次（10次）才能确定是否阴性。2）、三次核对检查：器质性病变的压痛、肌紧张必须恒定，要求“3固定”，即固定