吞咽功能的生理病理及相应的治疗

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1、脑卒中后吞咽困难中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院神经内科气管舌骨舌根软腭咽肌食管上括约肌会厌谷杓状软骨会厌会厌谷正常吞咽口准备阶段食管阶段咽阶段口自主阶段吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段唇、颊口周围肌环形肌－口轮匝肌张口、闭口、上下唇贴牙弓辐射状肌－颊肌口角向外，紧贴牙弓唇功能障碍的表现口角漏出流涎构音障碍唇闭合减弱唇被动活动上唇向下拉下唇向上拉口角向外侧、上、下牵拉唇主动活动噘嘴、微笑、缩唇、吹哨、吹泡泡等各种动作唇感觉刺激冷刺激触觉刺激－快速拍打指尖叩击、冰块击打唇周缩唇训练颊功能障碍口腔前

2、庭食物滞留影响咀嚼从而影响食团（bolus）形成面颊无力被动活动以口角为中心，辐射状向中心牵拉从外周向中心轻柔按摩感觉刺激轻柔拍打冰块拍打冰块刺激、按摩患侧皮肤代偿性方法头歪向健侧用手挤压舌舌内肌、舌外肌咀嚼形成食团形成凹槽－包裹食物向后推进舌根继续向下推进进入咽部食团形成障碍食团推进障碍分次吞咽仰头吞咽吞咽启动不能吞咽延迟口内食物残留会厌谷滞留提前误吸构音障碍唾液难以控制舌肌功能障碍舌功能障碍食团形成不能口期吞咽启动困难舌肌无力舌肌无力舌肌无力，不能将钡剂送入咽部启动吞咽，口内滞留仰头吞咽舌无力被动运动用手牵拉舌做上下左右

3、运动用冰勺子柄上挑舌尖向左右两侧拨舌根下压舌体下压主动运动上、下、左、右各个方向运动各个方向抗阻运动G、k、h代偿性方法头后仰食物放在舌根部软腭腭咽连接舌腭连接发音软腭软腭功能障碍鼻音鼻返流舌腭连接损害——提前误吸提前误吸钡剂在启动吞咽之前提前进入咽部，直接流入气道内产生误吸。软腭无力咽促通法G、k、h患者头前伸，使颌下肌群伸展2～3秒，然后在颌下施加阻力，嘱患者边低头边发辅音“g,k,ch”的发音训练屏气-发声运动（pushing-exercise）这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练

4、声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。咽肌咽缩肌咽上缩肌咽中缩肌咽下缩肌（提咽作用）咽提肌茎突咽肌咽鼓管咽肌腭咽肌上提咽和喉，舌根后压，会厌封闭喉口咽提肌咽肌无力咽部食物滞留咽上缩肌——会厌谷、上咽部咽中缩肌——中咽部咽下缩肌——下咽部、梨状窝喉上提无力咽部食物滞留误吸咽蠕动减弱重复吞咽点头吞咽交互吞咽转头吞咽糊状食物咽促通法吞咽动作之后发“Hawk”音，最后的K音加强，也就是改良的Valsalva动作（K音加重并持续几秒钟）咽肌无力右侧咽肌无力，

5、吞咽完毕后右侧梨状窝内滞留，双侧会厌谷滞留喉结构舌骨喉复合体舌骨喉复合体（软骨）舌骨喉复合体舌骨与喉结构共同运动是气道关闭、食道开放的动力和保障上提、前旋、前移至舌根下受舌根保护牵拉食管上括约肌前壁向前上方，打开食管喉结构的改变侧位会厌返折遮盖喉口杓状软骨向前抵住会厌根部甲状软骨向上运动接近舌骨声带向上运动气管向上运动正位真假声带向中线闭合会厌返折会厌返折喉上提肌群舌骨上肌群咽提肌舌骨上肌群咽提肌喉内肌喉上提肌群无力、喉关闭不能喉不能关闭误吸滞留发声困难喉上提不足吞咽过程中喉结构上提幅度不足，不能完全关闭喉口喉上提无力喉上

6、提肌群训练牵张和促通舌体上部肌肉：a伸展头颈部，施阻力于颏部持续5秒，以促进低头的出现，利于吞咽严重者不能进食部分患者糊状食物可进食声门关闭不全喉内收训练练习发元音声母“a”，尽量发长音，重复数次，屏气5秒后咳嗽；声门内收练习声门上吞咽也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。屏气-发声运动（push

7、ing-exercise）：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。食管上括约肌食管环咽肌打开不能环咽肌打开不全环咽肌打开不全，钡剂滞留咽部。食管上括约肌打开不全/不能喉上提肌群训练Mendelsohn方法称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开

8、放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。吞咽延迟咽期延迟误吸的主要根源吞咽延迟吞咽延迟冷刺激触发吞咽反射，缩短潜伏期