常见内分泌代谢疾病的诊治与用药指导

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1、常见内分泌代谢疾病的诊治与用药指导中南大学湘雅医院张佳妮2016.10.10主要内容糖尿病骨质疏松症高尿酸血症与痛风一、糖尿病概述临床表现诊断一般治疗药物治疗概述定义：糖尿病（DM）是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起分型：T1DMT2DM其他特殊类型糖尿病（胰岛β细胞功能的基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物或化学品所致、感染、不常见的免疫介导性疾病、某些遗传病）妊娠糖尿病概述流行病学及危害常见病、多发病，DM及其并发症所致死亡率居全因死亡的第五位发病率：2013

2、年---3.82亿（全球）2015年---1.2亿，11.6%（中国）糖尿病前期15.5%严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题致残致死的主要原因临床表现无任何症状“三多一少”：多尿多饮多食和体重减轻并发症:急性---DKA、高渗性高血糖综合征感染性疾病慢性：微血管（肾、视网膜）大血管（动脉粥样硬化）神经系统（中枢、周围、自主）糖尿病足其他（皮肤、癌症、抑郁）诊断有糖尿病的症状(三多一少)，并且随机(餐后任意时间，没有刻意不吃饭)静脉血糖≥11.1mmol/L;空腹(禁止摄入食物8小时)之后测静脉血糖≥7.0mmol/L;口服葡萄糖耐量测试OGTT

3、2小时后静脉血糖≥11.1mmol/L;非空腹的糖化血红蛋白HbA1C检验值≥6.5%。诊断因为影响血糖的因素很多，所以临床医生一般不会根据一次空腹或随机血糖高于正常值，就诊断糖尿病，往往需要做两次以上的检测，或者加做口服糖耐量测定等来帮助诊断治疗糖尿病健康教育医学营养治疗运动治疗病情监测药物治疗药物治疗无禁忌症----起始治疗----二甲双胍首选新诊断----血糖高，HbA1c高----INS（单用或者联合）最大耐受剂量口服单药3个月不能维持HbA1c，加第二种口服或GLP-1或INS对于没有达标的患者，不应推迟INS使用时间口服降糖药分类促胰

4、岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪、齐特、美脲、喹酮非磺脲类药物:瑞格列奈那格列奈双胍类药物:二甲双呱胰岛素增敏剂:吡格列酮、罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖DPP-4抑制剂：西格列汀、维格列汀、沙格列汀SGLT-2抑制剂：达格列净、卡格列净第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代格列苯脲(glibenclamide)格列齐特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代格列美脲(glimepiride)（1）磺脲类（SUs）药物SUs药物药理机

5、制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素：与β细胞表面的特异受体（SUR）结合，抑制细胞膜ATP敏感性K+通道（ATP-K+）抑制磷酸二酯酶（cAMP降解酶）活性SUs用药注意事项前提是胰岛功能尚可（30%）不宜与其他促泌剂联用避免与水杨酸制剂、磺胺类药物、氯霉素、保泰松、胍乙啶、利血平、β肾上腺素能拮抗药、单胺氧化酶抑制剂等药物合用（可减弱糖异生或降低SU与血浆蛋白结合，或降低SU的肝代谢与肾排泄，增强SU的降糖效应---低血糖）避免与噻嗪类利尿药、呋塞米、依他屈酸、糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥等合用（抑制胰岛素释放，拮抗胰岛素作用、促进

6、SU肝降解，可降低SU降糖作用）存在原发性和继发性失效常用磺脲类药物主要特点及应用名称片剂量（mg）计量范围（mg/d）服药次数（每天）作用时间（h）肾脏排泄（%）格列苯脲2.52.5~15.01~216~2450格列吡嗪52.5~30.01~28~1289格列吡嗪控释片55~2016~1289格列齐特8080~3201~210~2080格列齐特缓释片3030~120112~2080格列喹酮3030~1801~285格列美脲1，21~812460SUs药物禁忌证T1DM有严重感染及严重急性并发症的T2DM合并严重慢性并发症或伴有肝肾功能不全时儿童

7、、孕妇、哺乳期妇女围手术期胰腺切除术后对SUs过敏SUs药物不良反应低血糖---最常见皮肤过敏反应体重增加消化系统可能的心血管不良反应--有争论UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应非SUs降糖药特点刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，与SUs结合位点不一样刺激INS早相分泌--降餐后血糖为主吸收快、起效快、作用时间短不可与SUs联合使用非SUs降糖药瑞格列奈为苯甲酸衍生物，很少发生低血糖，起始剂量0.5mg，TID，饭前0-30min服用，最大日剂量＜16mg。服药后1h达峰，半衰期1h，主要由胆汁经肠

8、道排泄。那格列奈为苯丙酸衍生物，剂量60~120mg，TID，饭前0-30min服用，服药后1h达峰，半衰期1.5h。非SUs降糖药禁忌