icu病人镇静治疗的应用张建忠

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1、ICU病人镇静治疗的应用天津市第四医院麻醉科张建忠提纲1．镇痛镇静治疗概述定义、方法和目的2．在ICU镇痛镇静治疗的必要性烦躁的原因烦躁的后果3．镇痛镇静治疗药物的选择理想的镇痛镇静药物的特性临床常用镇痛镇静药物的比较提纲4．镇痛镇静治疗的策略与评价镇痛镇静治疗的使用策略镇痛镇静治疗效果的评价5．镇痛镇静治疗的副作用常见的副作用依赖与成瘾问题提纲6.镇静镇痛治疗中器官功能监测与保护-呼吸功能-循环功能-神经肌肉功能-消化功能-代谢功能-肾功能-凝血功能-免疫功能7.小结1．镇痛镇静治疗概述定义：镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑

2、和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.1．镇痛镇静治疗概述方法：使用各种类型的镇痛镇静剂,包括：镇痛药---包括阿片和非阿片类的镇痛药镇静药---咪唑安定安定氯羟安定异丙酚心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等物理疗法：按摩和理疗等1．镇痛镇静治疗概述目的：1、改善患者精神与肉体的舒适度；2、保证烦躁患者及医疗人员的安全；3、利于诊疗措施的实施，保证最佳治疗效果；4、通过改善人机协调性，尽可能使严重呼吸功能障碍患者最大程度地受益于机械通气治疗；5、降低应急反应。2．ICU病人镇痛镇静治疗的必要性烦躁的原因：烦躁是指异常的或非合理的运动过激表现。在ICU的

3、发病率约55%，其可源于原发性疾病或/和继发性因素。烦躁的原因：非器质性或病理性因素：焦虑：机械通气、恐慌、交流不能等。身体的不适：因监护或治疗而固定患者，所造成的不适。周围环境的刺激：单调的机械报警声、经常性的睡眠干扰、情感的、社会的孤独等。疼痛：恶性刺激、有创的检查和治疗、换药等。需强调，焦虑---失眠---疼痛---焦虑可形成恶性循环，加剧烦躁！烦躁的原因：器质性或病理性因素：原发病：中枢神经系统的损害、各型脑病等；代谢障碍：低氧血症、高碳酸血症、低钠和低血糖等；机械性因素：结石梗阻、肠梗阻、尿潴留等。烦躁的原因：其它因素：戒断症状：镇静剂、阿片类

4、等；中毒表现：镇静剂、洋地黄类及其它药物（抗菌素）；药物过量或付作用：抗胆碱类、苯二氮卓类等。烦躁的后果：焦虑--烦躁的不良影响包括即时和远期效应。烦躁的后果：即时效应：干扰器质性病因的诊断；引起血液动力学的紊乱，如高血压、心动过速、心输出量增加；恶化气体交换、增加耗氧量和CO2的产生；增加患者自残发生率，例如：意外拔管（气管插管、气切套管、深静脉导管等）烦躁的后果：远期效应：国外研究表明，55%的患者述在ICU期间存在明显的焦虑，其中78%患者表示在ICU的经历不同程度影响日后的生活质量。美国的一项研究结果表明，患有焦虑者高于上述比例。烦躁的后果：远期

5、效应：一项美国多家医院对曾接受过生命支持的患者，进行的问卷调查结果表明：尽管预计治疗后疾病转归良好，但是治疗负荷（指侵入性的诊疗措施，如机械通气治疗等。）的高低仍明显影响患者是否治疗的主观意愿。然而，当预计治疗后疾病转归差或遗留功能残疾，则不愿意接受高负荷治疗患者的比例达88.8%。烦躁的后果：综上所述，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。不论从患者的近期或远期治疗效果而言，尤其对于接受高负荷治疗的患者，镇痛镇静治疗都应成为I

6、CU患者整体治疗不可缺少的一部分。3．镇痛镇静治疗药物的选择3．1理想的镇痛镇静药物的特性3．2临床常用镇痛镇静治疗药物的比较3．3中华重症医学会ICU使用镇痛镇静治疗的建议3．1理想的镇痛镇静药物的特性作用迅速且持续时间可预测；具有遗忘作用，以及抗焦虑和镇痛作用；无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响；通过静脉给药能控制其药物动力学（吸收、分布、代谢和排泄）；3．1理想的镇痛镇静药物的特性尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积；代谢产物无药物活性；实施治疗简单；药供方便且价格低廉；具有拮抗剂；与其它药物的相互作用弱。3．2临床常用镇静治疗药物的比较常用镇痛镇静

7、药物的分类阿片类（镇痛药）苯二氮卓类（镇静药）异丙酚（全麻药）氟哌啶醇（神经安定类药）3．2临床常用镇痛镇静治疗药物的比较常用镇静药物的比较安定（地西泮，Valium）与咪唑安定（力月西，Midazolam）共同药物学特点：镇静催眠抗焦虑肌松抗惊厥致遗忘作用其它：脑保护作用等安定与咪唑安定的差别：安定咪唑安定水溶性1.01.54分布容积（L/kg）1-2？分布半衰期（H）0.60.3血浆清除半衰期（H）32-472-3(约为前者的1/10)代谢产物肝脏代谢：去甲羟甲基有活性基仍有活性剂量根据临床需要给同左推荐：0.1-0.2mg/Kg0.15-0.30m

8、g/Kg作用起始时间1-5（min）立即副作用静脉的刺激低血压代谢产物较多(静脉