苏州长期护理保险失能等级

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1、苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）（征求意见稿）第一章总则第一条为加强长期护理保险评估管理，规范长期护理保险失能等级评估程序，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（市政府令138号）、《关于开展长期护理保险试点的实施意见》（苏府[2017]77号），制定本办法。第二条本办法适用于全市范围内的长期护理保险（以下简称“长护险”）评估管理活动。第三条人力资源和社会保障行政部门负责组织实施本办法，各级社保经办机构负责辖区范围内长护险的经办服务和管理工作，受其委托经办长期护理保险的商业保险机构（以下简称“商保机构”）具体经办失能等级评估业务，以协议方式委托符合要求的专业评估机构实施

2、。民政、卫生计生和财政部门按照各自职能开展相关工作。第二章评估流程第四条参保人员因年老、疾病、伤残等导致长期失能，生活不能自理，需要长期护理，在享受长护险待遇前，参保人员本人或监护人自主选择长护险定点护理服务机构（以下简称“定点服务机构”），由选定的定点服务机构通过以下两种方式提出长护险失能等级评估申请：（一）向参保关系所在地商保机构的受理窗口书面申请；13（二）通过苏州市长护险信息管理系统平台在线申请。为提高失能等级评估的质量和效率，定点服务机构应对委托本机构申请失能等级评估的参保人员进行预评估，预估符合条件的提交评估申请。第五条参保人员申请失能等级评估应当如实填写《苏州市长期护理保

3、险失能等级评估申请表》，并提交下列材料：（一）本人或监护人有效身份证（或户口本）原件和复印件、本人社会保障卡原件和复印件；（二）有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件和复印件；（三）评估机构规定的其他材料。第六条商保机构收到失能等级评估申请后，应当及时对参保人员提交的申请材料进行审核。提供材料不完整的，商保机构应一次性告知参保人员需要补正的全部材料。提供材料完整的，商保机构经过初筛后符合条件的，录入长护险信息管理系统。有下列情形之一的，商保机构不予受理失能评估申请：（一）未参加本市长护险的；（二）丧失生活自理能力持续不足

4、6个月的；（三）申报材料不全或提供虚假材料的；（四）身体状况稳定，距上次评估结论作出未满6个月的。第七条参保人员符合失能等级评估条件的，商保机构13应在20个工作日内进行现场信息采集工作。信息采集工作由商保机构随机派单给评估机构，评估机构从评估人员中抽取2名评估人员，经预约后上门评估。评估人员做好参保人员失能状况检查后，当场将采集的评估信息录入信息系统，做好评估情况记录、相关视频影像和问询记录的保管工作。第八条依据现场采集的评估信息和《苏州市失能等级评估参数表（试行）》，结合参保人员的伤病情医疗诊断情况，信息系统自动生成初步评估结果。评估人员将初步评估结果告知参保人员本人或监护人，需双

5、方签字确认。《苏州市失能等级评估参数表（试行）》由市人社局、民政局、卫生计生委和财政局另行制定。第九条商保机构对初步评估结果进行复核，核实无误后，作出失能等级评估结论。初次评估费用，由地方财政承担。第十条失能等级评估结论，应在受理申请后25个工作日内作出。对达到中度、重度失能等级的，评估结论在商保机构和社保经办机构门户网站公示，公示期5天。因不可抗力因素或其他特殊情况的，可推迟作出参保人员的失能等级评估结论。第十一条经公示无异议的，评估机构和商保机构盖章确认作出失能等级评估结论书，并通过有效送达方式送达申请人。第十二条13对失能等级评估结论有异议的，可以按照下列规定申请复评：（一）参保

6、人员或监护人对评估结论不服的，在收到评估结论书5个工作日内可以向相应商保机构提出复评申请，并按要求携带相关资料到商保机构进行审核。（二）经公示有异议的，异议人应在公示期内向相应社保经办机构实名举报。商保机构进行审核，符合复评要求的，在公示期满后10个工作日内组织复评。参保人员按要求配合做好复评工作。（三）经商保机构、社保经办机构抽查、监督发现参保人员不符合评估结论的，可要求组织复评。参保人员按要求配合做好复评工作。第十三条复评工作由社保经办机构委托市立医院司法鉴定所负责开展。复评结论为最终结论，不再进行公示。复评与初评结果一致的，复评费用由复评提出人承担（举报人、社保经办机构提出的复评

7、费用由商保机构承担）；复评与初评结果不一致的，复评费用由初评机构承担。第十四条失能等级评估达到中度或重度的参保人员，2017年10月1日前已入住定点服务机构的，其长护险待遇自2017年10月1日起享受；2017年10月1日后入住定点服务机构的，其长护险待遇自失能等级评估结论书作出后次日起享受。第十五条13已享受长护险待遇的参保人员如失能等级发生变化或不符合长护险支付条件的，定点服务机构及时向商保机构提出复审申请，商保机构审核后及时组织失能等级评