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时间：2018-10-02
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1、乡村医生执业变更注册申请表姓名：类别：执业证书编码： 填表时间：年月日防城港市防城区卫生和计划生育局制填表说明1、本表供准予执业注册乡村医生申请执业变更注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、封面、表1和表2的部分由申请人填写，其余的相关栏目由有关部门填写。4、表内有年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、学历应填写最高学历。6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。7、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别近期二寸免冠照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号
2、码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业类别原执业级别获得执业证书的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证明人健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业机构意见负责人：印 章年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人：印 章年月日原注册卫生行政部门审批意 见负责人： 印 章年 月 日拟执业机构意见类别：拟聘用的科目：负责人：印 章年 月 日拟执业机构上
3、级主管部门意 见类别：拟聘用的科目：负责人：印 章年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日执业证书编码备注
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