病历书写格式课件

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1、今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了……XXXX年X月XX日XXAM今天病人一般状况良好，XX主任医师查看病人，“哼”了一声就走了目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。XX患者神志清,精神好,能吃能喝，切口长势喜人XX大夫边洗手边说，不行了，不行了,这个病人没治了，……。初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能….追问病史，她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊…主任查过一病人后主持大家讨论，“这个病人要是能治好，那太阳就要从西边出来了！”患者今天胃口大开

2、，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。什么是病历？病历的重要性！入院记录一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚育史月经史家族史体格检查专科情况辅助检查初步诊断签名一般项目包括姓名，性别，年龄，婚姻，身份证号，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，现住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，联系方式（直系家属），入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。需逐项填写，不可空缺。主诉患者就诊最主要的原因，包括症

3、状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，不超过20字。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。现病史现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：1．起病情况2．主要症状的特点3．病情的发展与演变4．伴随症状5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料6．诊疗经过7．一般情况现病史一、起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症

4、状、可能的病因和诱因。如：3天前因不洁饮食致腹痛，腹泻。1小时前无明显诱因突发神志不清。现病史主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。如：腹痛以右下腹为主，呈持续性绞痛，活动时加重。胸痛呈阵发性针扎样疼痛，休息后症状缓解。现病史病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。如：近一年来发作次数较前频繁，并出现头痛、头晕症状。2小时前疼痛加重，并出现发热、恶心、呕吐等症状。现病史伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。如：3天前无明显诱因出现腹痛、腹泻，并伴

5、有发热、恶心、呕吐等症状。现病史：记载与鉴别诊断有关的阴性资料。如：半小时前因车祸后致头痛、头晕，无一过性意识障碍、恶心、呕吐等症状。1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，并伴有发热，咳嗽呈阵发性，痰液呈白色粘痰，量中等，无痰中带血。半小时前出现胸骨后疼痛，疼痛呈针扎样，持续时间约1分钟后自行缓解，无肩后放射痛。现病史诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。如：3月前无明显诱因出现右上腹部疼痛，并伴有纳差、乏力等症状，进食油腻食物后症状加重，遂就诊于当地医院，行腹部彩超检查结果回示“胆囊结石”，给予静脉点滴药物（具体药物

6、及剂量不详）一周后效果欠佳。遂就诊于当地医院，行胸片检查结果回示“肺部感染”，给予静脉点滴“头孢曲松3.0bid”一周后效果欠佳。现病史一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。患病来，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。书写现病史时应注意1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主管臆测。4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。既往史

7、1．预防接种及传染病史。2．药物及其他过敏史。3．手术、外伤史及输血史。4．过去健康状况及疾病的系统回顾。既往史既往有“高血压病”病史10年余，血压最高可达190/120mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片20mgqdpo”后血压控制尚可（140/90mmHg左右）。2年前因“急性阑尾炎”于**医院行“阑尾切除术”，术后给予抗感染药物（具体药物及剂量不详）应用1周，手术切口愈合良好。“糖尿病”病史2年余，间断口服“降糖药物”（具体药物及剂量不详）后血糖控制一般。既往史否认“高血压、糖尿病、心脑血管疾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认