脑卒中的康复医疗问题王茂斌

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1、脑卒中的康复医疗问题1.随着神经科学的巨大进展，神经康复应在神经生理学的理论和方法的基础上发展到脑的可塑性和大脑功能重组的理论和方法。20世纪50～70年代，CVA的康复医疗是建立在神经生理学和神经发育学的基础上的。例如：突触的生理学和形态学知识：突触膜电位的叠加和积累；活化突触和休眠突触；易化作用（包括加大多种感觉的输入，获得运动的输出）；膜电位的改变：失神经支配后的细胞超敏感性；神经发育学知识等；在当时，对于大脑支配的随意运动的调控机制还了解甚少。一般认为运动的正常调控机制是：运动系统的神经支

2、配运动统合水平控制运动的形态学水平完全随意的运动大脑皮层自动性程序运动皮层下（基底结区）协调性运动小脑平衡反应性运动中脑、桥脑直立反应性运动中脑、桥脑姿势反射性活动延髓联合反应性活动脊髓共同运动性活动脊髓牵张反射性活动脊髓（痉挛）认为上运动神经元损伤后对随意运动的影响是：上运动神经元支配的随意运动丧失，下运动神经元支配的原始运动模式释放。运动功能的恢复是遵循神经发育学规律，而且主要是应用神经生理学的理论和方法。因此，偏瘫时异常的运动模式：联合反应；共同运动；异常的姿势反射；肌张力的异

3、常；交互抑制障碍等，成为康复治疗中的中心问题。基本的训练方法是利用神经生理学的方法和遵循神经发育学的规律：利用或控制联合反应、共同运动、异常姿势反射、痉挛等神经生理学机制。康复的程序基本参考儿童神经发育的程序。主要的康复训练方法和程序：神经生理学和神经发育学方法（NPT，NDT）直列式程序（brunnstrom，bobath技术和方法等）并列式程序（上田敏方法等）本体感觉神经肌肉促通技术和方法（PNF技术和方法）多重感觉刺激技术和方法（ROOD技术和方法等）运动再学习（MRP技术和方法等）“康复的基本

4、原则”（WHO，1990）（1）选择恰当的适应症（2）及早开始（3）不同阶段选择不同方法（4）按一定的程序进行（5）全面的康复但是，“脑的十年”（1991-2000）中神经科学取得了巨大的进展脑的可塑性和大脑的功能重组；随意运动调控的机制；痉挛的机制及其系统的处理；神经生长因子和神经干细胞等。脑卒中康复医疗从理论到实践都必须更新观念。大脑功能重组的基本规律和特点（可在损伤区周围、对侧或远隔部位）学习或训练的规律1．主动性2．实践性3．重复性-“时间依赖性”4．适量性-“强度依赖性”5．刺激的丰

5、富性随意运动的复杂性：上运动神经元支配随意运动与下运动神经元支配的不随意运动有着本质的区别。随意动机视觉传入内存的运动视觉坐标运动感觉区计划程序somatosensorycortexsupplementarypremotorcortexmotorarea补充运运动程序的子系统视觉坐标前运动区动区运动的选择运动坐标 信息鉴别整合计算基底节一次运动区运动指令小脑basicgangliamotorcortexcerebellum随意运动传出这样，脑卒中的康复需要从神经生理学的基础上发展到大脑功能重组（B

6、rainFunctionalReorganization，BFRO）的理论和方法上来。痉挛的复杂机理大脑（上运动神经元）脊髓（下运动神经元）γ神经元GABA-B受体神经干神经肌肉接点肌肉（肌梭、梭内肌、梭外肌的作用）相应的抗痉挛方法随之产生，并在临床上开始广泛使用，成为偏瘫处理的重要内容。一些建立在大脑功能重组（BFRO）的方法主动性康复训练（activetraining）运动想象（motorimagery，mentalpractice）疗法部分减重平板运动（TTWPBWS）疗法强制性训练（constra

7、int-inducedmovementtherapy）主动性（操作性）肌电生物反馈疗法（active-operativeEMG-BF）这些理论和方法现在在国内已经陆续开展了研究，有的已经得到了较广泛地推广。2.在脑卒中的康复评定方法上，应从单纯的身体水平的评定发展为身体-活动-参与三个水平的评定。2001年5月22日，WHO正式通过了“国际功能、残疾和健康分类”(ICF),目的是要提供一种国际上统一和标准的语言和框架来描述健康状况和与健康有关的状况。它定义了健康的成分（如功能、残疾）和一些与健康状况有关的成

8、分（如背景因素）。它的表述方式如下：如下：健康情况（障碍或疾病）healthcondition（disorder/disease）身体功能和结构活动参与bodyfunctionandactivityparticipationstructurehealth功正常正常正常健康能损伤活动受限参与局限性残疾functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestr