外国（地区）投资者并购境内内资企业审批登记申请书

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1、外国（地区）投资者并购境内内资企业审批登记申请书企业名称名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码住所省市（州）县（市/区）乡（镇/街）村（路/社区）号生产经营地省市（州）县（市/区）乡（镇/街）村（路/社区）号企业类型营业期限年联系电话邮政编码投资总额万元注册资本万元币种经营范围并购方式□股权并购增资金额万元支付对价万元转让金额万元支付对价万元□资产并购购买对象万元支付对价万元外资类别□允许类□鼓励类□限制类□禁止类项目类型□高新技术企业□投资性公司□创业投资企业□研发中心□地区总部□特许经营企业□其他涉及专项规定□不涉及专项规定□商业□直销□房地产开发经营□道路运输及旅客运输□国际海运□铁

2、路货物运输□民用航空□国际货代□无船承运□旅游饭店□旅行社□建筑业□建设工程设计□城市规划服务□人才中介□广告业□办学机构□营业性演出经纪□医疗机构□会展□进出口商品检验鉴定□电影院□金融租赁□担保业□保险经纪□印刷业□光盘复制企业□采掘类企业□认证培训和认证咨询□其他类型本企业依照相关法律法规申请并购审批、登记，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人/拟任法定代表人签字：（股权并购企业印章）年月日注：1、本申请书适用于外国（地区）投资者并购境内内资企业设立（变更）为外商投资企业、股份有限公司

3、、非公司企业，填写二份，一份报商务部门审批、一份报工商部门登记；2、本申请书应由法定代表人/拟任法定代表人签署，用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹应清楚。并购后投资者（股东、发起人）出资情况投资者名称或姓名国别（地区）证件类型证件号码出资时间出资方式认缴出资额（万元）出资比例注：1、此表不够填写的，可复印空表填写。2、证件类型选择填入：身份证、护照、营业执照、其他。3、出资方式选择填入：货币、实物、知识产权、土地使用权、其他非货币财产。法定代表人、董事、监事、经理（联合管理委员会成员）信息姓名国别（地区）身份证件类型身份证件号码_______________职务产生方式是否为法定代表人固定电

4、话移动电话电子邮箱（身份证件复印件粘贴处）姓名国别（地区）身份证件类型身份证件号码_______________职务产生方式是否为法定代表人固定电话移动电话电子邮箱（身份证件复印件粘贴处）注：1、此表应填写现任全部董事、监事、经理（联合管理委员会成员）信息。2、此表不够填写的，可复印空表填写。3、固定电话、移动电话、电子邮箱仅限法定代表人填写。法定代表人、董事、监事、经理（联合管理委员会成员）审查意见经审查，□选举□委派□聘任、、□法定代表人□董事□监事□经理□管理委员会委员符合有关法律、法规规定的任职资格，不存在以下情况：1、无民事行为能力或者限制民事行为能力的；2、在被执行刑罚或者正在被执

5、行刑事强制措施的；3、正在被公安机关或者国家安全机关通缉的；4、因犯有贪污贿赂罪、侵犯财产罪或者破坏社会主义市场经济秩序罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年的；因犯有其他罪，被判处刑罚，执行期满未逾三年的；或者因犯罪被判处剥夺政治权利，执行期满未逾五年的；5、担任因经营不善破产清算的企业的法定代表人或者董事、经理，并对该企业的破产负有个人责任，自该企业破产清算完结之日起未逾三年的；6、担任因违法被吊销营业执照的企业的法定代表人，并对该企业违法行为负有个人责任，自该企业被吊销营业执照之日起未逾三年的；7、个人负债数额较大，到期未清偿的；8、有法律和国务院规定不得担任法定代表人的其他情形。审查人盖章（

6、签字）：注：1、“审查人”指选举、委派、聘任法定代表人、董事、监事和经理的股东会、董事会、投资人等签署。2、法定代表人、董事、监事、经理（联合管理委员会成员）审查意见应按任职产生方式，分别出具审查意见，本审查意见书可复印填写。财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）联络员信息姓名身份证件类型身份证件号码部门固定电话移动电话电子邮箱邮政编码联系地址（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操

7、作企业信用信息公示系统。外商投资企业法律文件送达授权委托书授权人：被授权人：授权范围：授予（被授权人名称或姓名）代表（授权人名称或姓名）在中国境内接受企业审批登记机关法律文件送达，直至解除授权为止。被授权人联系人固定电话移动电话邮政编码电子邮件被授权人地址（被授权人身份证件复印件粘贴处）授权人签字或盖章被授权人签字或盖章年月日注：1、《外商投资企业法律文件送达授权委托书》由外国投资者（授权人）与境