广东残疾人基本情况调查表

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1、广东省残疾人基本情况调查表《中国人民共和国统计法》第七条：　国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料《中国人民共和国统计法》第九条：　统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。表号：粤残101表制定机关：广东省残疾人联合会批准机关：广东省统计局批准文号：粤统制表字（2012）18号有效期至：2013年6月44行政区划代码本户编号：本人编号：基本信息姓名：身份证号码户籍所在地：1广东省市2非广东省填写省户籍性质：1农业2非农业★监护人信息姓名：与残疾人的

2、关系：1父母2兄弟姐妹3子女4夫妻5祖父母外祖父母6其他亲属7、非亲属残疾人本人或监护人联系电话：手机：其它电话：残疾人本人或监护人通讯地址：残疾类别(可多选)：1视力残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾5智力残疾6精神残疾残疾等级：1一级2二级3三级4四级5未定级二代残疾人证:1有2无生活能力：1完全自理2部分自理2不能自理★婚姻状况：1未婚2已婚无子女3已婚有未成年子女4已婚有成年子女5离异6丧偶个人特长：1音乐2舞蹈3美术4书法5体育6文学7保健按摩(可多选)8外语9计算机10家电修理11法律12摄影13烹饪14种植养殖15服装制作16其它17无特长家庭情况家庭常住人口人家庭人口状况(可

3、多选)：1有老有残2一户多残3以上都不是本人年收入：元/年家庭年总收入：元/年家庭年总支出：元/年住房情况现住房面积：平方米现住房结构：1茅草土屋2石砖屋3砖混结构4框架结构现住房是否为危房：1是2否现住房类型：1平房2楼房无电梯3楼房有电梯拥有及现住房屋情况(可多选)：1自建房2私租房3公租房4商品产权房5借住亲属房6其他住房教育情况文化程度：1未上过学不识字2未上过学识字3学前教育4小学5初中6高中7中职中专8大专9本科10硕士及以上★在校就读学生的教育类型：1普通学校随班就读2普通学校特教班3特教学校（院）9康复情况服务康复服务需求已享有的康复服务医疗康复（可多选）1白内障复明手术2肢

4、体矫治手术3人工耳蜗植入术4精神病住院治疗5精神病门诊用药6其他7无需求1白内障复明手术2肢体矫治手术3人工耳蜗植入术4精神病住院治疗5精神病门诊用药6其他7未享受辅助器具适配（可多选）1助听器2人工耳蜗3助视器4矫形器5假肢6轮椅7助行器8拐杖9盲杖10生活辅具11居家无障碍环境改造12其他13无需求1助听器2人工耳蜗3助视器4矫形器5假肢6轮椅7助行器8拐杖9盲杖10生活辅具11居家无障碍环境改造12其他13未享受康复训练（可多选）1寄宿制康复训练2全日制康复训练3半日制或门诊式康复训练4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练6无需求1寄宿制康复训练2全日制康复训练3半日制或门诊式康复

5、训练4居家康复训练5半日制或门诊式亲子康复训练6未享受康复指导（可多选）1知识普及2家属培训3社工服务4无需求1知识普及2家属培训3社工服务4未享受就业状况★（16岁以上填报）农业人口状况：1耕种务农2养殖务农3务工4经商5其他6无种养能力非农业人口就业状况：1已就业2失业有就业要求3失业无就业要求4其他岗位分类：1公务员2事业单位人员3企业行政管理人员4私营企业主（无工作岗5个体经营6专业技术人员7普通工人8技术工人位者不填）9零散务工人员10其他接受就业服务：1就业失业登记2职业介绍3职业培训4职业适应能力测评(可多选)5职业指导6与劳动就业相关的法律知识培训7没有接受过社会保障与服务社

6、会保障：1养老保险2医疗保险3失业保险4工伤保险5生育保险(可多选)6商业保险7其他保险8意外伤害保险9任何保险都没有生活来源与保障:1个人收入2农村五保3集中供养4最低生活保障金(可多选)5亲属供养6政府部门提供的其他生活补助7以上均没有本人需求：1生活救助2医疗救助3康复救助4教育救助5技能培训6就业指导(可多选)7法律救助8危房改造9扶贫项目救助10文化救助11无任何需求已接受的救助：1生活救助2医疗救助3康复救助4教育救助5技能培训6就业指导(可多选)7法律救助8危房改造9扶贫项目救助10文化救助11无任何需求其它备注：本表部分请文字或阿拉伯数字填入，其他有标准答案的请在选择的序号上

7、圈填，例：选择1时圈填标识为①除标注“★”号的项目外，其余均为必填项目，不可为空。被调查残疾人签名：或监护人签名：调查员签名：时间：9填写说明：一、填写方法：本表由调查员根据申报人的回答，如实填写。本表的填写方法有两种：没有标准答案的填写栏目，用文字或阿拉伯数字据实填写；有标准答案的选择性栏目，根据实际情况圈填，例如选择1时将序号1圈填为①。选择性项目中无特别标注可多选的均为单项选择。单项选择仅只可以选择一项