山西省省级文化产业发展专项资金补助项目申请表

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1、附件2山西省省级文化产业发展专项资金补助项目申请表（2019年度）项目名称：申请单位：（盖章）单位地址：联系人：固定电话：移动电话：电子邮箱：申请日期：年_____月_____日9填表须知1、本申请表用于申请“山西省省级文化产业发展专项资金”补助项目。2、本申请表填写须符合以下要求：（1）填报材料应规范，全部材料按顺序排列，完整装订并按顺序编写页码。（2）本申请表一式两份，并加盖单位公章。（3）填报资料需提供电子扫描件（U盘1个）。（4）本申请表及提交的电子文档概不退还，如需保存请自留。3、填报单位须同意以下事项：（1）填报单位必须保证填写的情况真实、准确和完整。评审机

2、构对其拥有依法核实的权利，一旦发现有虚假信息，本次申请自动作废，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填报或不完整填报产生纠纷或导致损失，相应责任由填报单位依法承担。（2）本申请表填报的所有信息将向参与评审的专家公开。评审机构可因评审申报项目而使用申请表的全部信息，无需另行征求填报单位意见。评审机构在履行了必要的保密义务后，若仍有部分或全部信息在评审过程中泄露，评审机构对由此导致的后果不承担任何形式的责任。（3）本申请表的申报项目，不可通过任何方式重复申请，若有发生，本次申请自动作废。法定代表人（委托人）签字：单位公章年月日9一、项目申报单位基本信息（单位：万元）单位名称

3、单位性质注册资本成立时间法定代表人联系电话注册地址（含邮政编码）经营方式经营范围（按营业执照）开户银行开户人名称开户账号序号主要股东名称出资方式出资额所占股份比例（%）1234单位综合情况包括：规模、主营业务、经营业绩、在市场中的地位、内部管理情况、获奖情况、发展态势及发展预测等，限500字，可附件并请附相关证明材料。9二、申报项目单位近三年财务状况（单位：万元）时间指标前年（年）经审计上一年（年）经审计本年度（年）未审计总资产净资产资产负债率总收入其中主营业务收入利润总额净利润资产利润率净利润率纳税总额其中企业所得税增值税营业税个人收入所得税其他税9三、项目基本信息项

4、目名称项目所属行业项目执行时间至项目所处阶段□策划构思阶段□启动阶段□稳定成长阶段□成熟阶段项目知识产权情况项目合作单位及合作模式项目主要内容项目预期目标主要产品或服务预期经济指标9预期社会效益目标对产业带动目标项目现有基础及开展以来实施情况项目实施进度计划项目主要人员情况姓名性别职务/职称项目分工项目可行性分析报告可附件9四、项目资金信息（单位：万元）项目计划总投资已完成投资项目资金来源及额度资金来源金额1.财政拨款2.银行贷款3.单位自筹资金4.其它（请注明）合计项目支出明细预算可附件项目资金预算测算及说明可附件9五、申请补助信息（单位：万元）申请补助金额申请理由申

5、请资金使用内容申请资金使用明细及说明申请资金使用的绩效目标各市委宣传部或省直主管单位审核意见：(盖章)年月日9本申请表附件材料清单附件名称数量1、专项资金申请报告2、项目申报单位承诺书3、企业法人营业执照（复印件）4、法人代表身份证（复印件）5、经审计的最近两年企业财务报告6、本年度上月会计报表（含资产负债表、损益表、现金流量表）7、由税务部门提供的单位上一年度的纳税证明8、项目可行性研究报告9、与项目相关合同10、其他附件（请注明）9