福建燃气汽车加气站

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1、福建省燃气汽车加气站年度检验审核申请表（）年度燃气汽车加气站名称：申请单位（燃气企业）：（公章）填表日期：年月日福建省住建厅制填表须知1、本表适用于福建省燃气汽车加气站经营许可证申请年审。2、本表使用计算机填报，数字均使用阿拉伯数字,不得涂改。3、本表1到5页由企业如实逐项填写，不得有空项。4、本表在填写时如需加页，一律使用A4纸。声明本人（法定代表人）：身份证号码为：郑重声明，本企业填报的《福建省燃气汽车加气站年度检验审核申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次年审申请提供的资

2、料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。企业公章：企业法定代表人（签名）:加气站负责人（签名）:年月日企业基本情况企业名称企业地址企业法人代表注册资金变动原额万元，现额万元开户银行及帐号变动原现固定资产变动原值万元，现净值万元注：企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准。加气站基本情况加气站名称加气站地址年加气量（吨）加气气种职工情况总数：人其中管理人员：人工程技术人员：人，其中专职：人安全管理人员：人，其中专职：人加气站负责人变动原：现：联系电话技术负责人变动原：现：联系电话安全负责人变动原：现：联系电话主要设施设备情况序号设施设

3、备名称型号检测检验情况备注加气站管理、操作人员名单姓名年龄文化程度职务或岗位身份证号码培训证号年度安全生产与经营管理情况审查情况县（区、管委会）燃气行政主管部门初审意见（盖章）年月日设区的市燃气行政主管部门审核意见（盖章）年月日省建设厅审核意见（盖章）年月日备注本表格一式二份。