医疗质量安全管理制度的诊疗规范

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1、医疗质量安全管理制度的诊疗规范　　篇一：科室医疗质量与安全管理制度　　科室医疗质量与安全管理制度　　（一）医疗制度、医疗技术　　1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。　　2．加强医疗质量关键环节的管理。　　3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。　　4

2、．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。　　（二）病历书写　　重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。　　1.《病历书写规范》的再学习和再领会。　　2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；　　3.体检的全面性和准确性；　　4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；　　5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的

3、医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；　　6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。　　治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知

4、情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；　　7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；　　8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；　　（三）医院感染管理　　1．医院感染突发事件应急处理能力；　　2．医院感染散发病历报告落实情况；　　3．清洁、消毒、灭菌执行情况；　　4．手卫生与自身防护落实；　　5．抗菌药物合理使用；　　6．一次性无菌物品是否按规范使用；　　7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

5、　　8．医疗废物的管理；　　9．加强医院感染预防与控制的各项工作。　　10.术前、术中、及术后感控措施。　　（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理　　认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。　　（五）医疗安全不良事件管理　　加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。　　第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划　　

6、一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。　　全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。　　二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。　　要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷

7、、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。　　三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。　　完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督

8、作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。、　　四．落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组管理。第1组：第二组　　五．:上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。　　五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。　　临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、