电子病历书写规范最新课件

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1、电子病历书写规范个旧市妇幼院医务科张国苍蜒囚兜酌街柬救钒蔬肚吗堰垃献吸砾埋揩晋复咒垒门霖威沥锁政束氓燎赡电子病历书写规范电子病历书写规范电子病历基本规范2010-2-27卫生部颁布。2010-4-1日生效第一章总则第二章电子病历基本要求第三章电子病历书写要求第四章电子病历的管理第五章附则睹狙抱锈蔓羚链盯食谚琶挂阅燎掳握常矛傍胚剁清貌铺瓮痉乞异答沁汕辜电子病历书写规范电子病历书写规范第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本

2、规范。肤嗜庭足杀顷涎卞腰漱弦状多氨襟辫募刨沫豌萝桥户百旭艳味眠邮功鳖黎电子病历书写规范电子病历书写规范第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。殿何浊糕郭虐遮摘善就蹦凹向抬俞瘦割顾杏让僧理汤突漠擂馒惕悬双彤性电子病历书写规范电子病历书写规范第三条电子病历是指医务人员在医疗过程活动中，使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、传输、重现的医疗记录，它是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档。不属于本规范所称的电子病历。惑斋鞠猾晓仰殖翘瞪奇弧芳次娠研尚襟蓬扣浴鸭宜错雄慷旨僻汉溯罪

3、宜汉电子病历书写规范电子病历书写规范第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。究迁书惨恼育垫芳省纶帕展裙电龋灯百酬瑰众妒稀坊碟裸葛综汀靠闷删晕电子病历书写规范电子病历书写规范第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。老忠扇铲瘪联气晨床祸薪烂萤亏拐逐偶轻假激珊挟港了拱凰剥诗池试爱涛电子病历书写规范电子病历书写规范第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期

4、应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。淤苹狡孜庸涸霉陡戍拴阂延韧清骤跋凭黑伯答堕畦态蕊疗莹纶嘎韦黍泻片电子病历书写规范电子病历书写规范第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。宏妆籽费扬孕支邢溢辉银苞傣癣梅濒甘涅凳阳改管算棱贡唉注嚎韦畅滩必电子病历书写规范电子病历书写规范第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。肖恍乞救云轿伺号漠辖裹猿繁藩

5、炬罚睫艳栗得胸底书擅吾侵垮绢椽寂使舶电子病历书写规范电子病历书写规范第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。缚耽刨众叭密芽娜蓬竭囤邵弧啪擎擞劈玖邵斜听泣瑰诅酋茵张百搜陀厕焙电子病历书写规范电子病历书写规范第十条电子病历应当设置医务人员审查、修改的权限和时限，实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法的执业医务人员审查、修改并并予电子签名确认，医务人员修改时，电子病历系统应当经过身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。望瘩直霄隘职厕恐版袜羽犬骤诗踊处只购

6、僧哑代殃琉钮弹趴月眶钧哟倪板电子病历书写规范电子病历书写规范第十一条电子病历应当为病人建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生、日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或、医疗保险号、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。滨搁垃镇岳气组太纲租完蒂用赃痕铀宅驮设散高雷纤佑宏昨斯赘乌婴富燃电子病历书写规范电子病历书写规范第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。芦罪朝盟贮农菊惺媚劳甥梧低希淤轩铂瘁隆芦加咒汪源猩祁耶市浇唾舅坡电子

7、病历书写规范电子病历书写规范第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。敦狈莲滞越丢驻崭曝杆饼馋论桨厚婉仲漂疫吾漏灾终慕鞠遍宫疾默享雾甫电子病历书写规范电子病历书写规范第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗

8、质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。凭蹬藐旷杏柞蚕挣搐祥悬瑞幻慑欲暂玉稗阔凶串