内镜室质量管理制度

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1、内镜室质量管理制度　　篇一：内镜室质量管理标准与措施　　内镜室质量管理标准与措施　　一、标准　　1、诊疗操作按照相关消化内镜技术操作规范和流程执行。　　2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。　　3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。　　4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。　　5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。　　二、措施　　1、操作医师必须了解相关病史把握检查的适应症、相对禁忌症，检查前必须进行必要的准备：如心理、胃肠道等。　　2、每天工作结束后必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶

2、洗槽、冲洗槽、台面及地面进行清洗消毒。接污袋、口垫等用具应为一次性一人一用。每天监测使用消毒剂的有效浓度每季度进行生物学监测并记录。　　3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。　　4、对个别高危病员必须进行此检查应在临床科室做好充分的现场抢救准备征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。　　5、检查前必须履行告知义务签署检查知情同意书和相关医疗文书。　　6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核。出现医疗纠纷经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。　　篇二：内镜室管理及质量控制　　内镜室管理及质量控制　　一、内镜室

3、管理　　1内镜室的布局应合理，要符合XX卫生部内镜清洗与消毒规范。2内镜室人员要岗前培训。　　3内镜室作业程序。　　A操作规程：　　1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜）每例按操作规程操作　　2、内镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒　　B记录登记：　　1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查　　2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：　　A消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%　　B储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查　　C消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查　　D活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物

4、学监测：登记备查消毒后的内镜细菌总数　　灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；　　E内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查　　3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统　　计工作量并上报。　　4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记　　5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析　　6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查　　7、科室疑难病例讨论记录：设疑难

5、病例讨论本按要求记录备查　　8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查　　9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查　　10、科室会议记录：设记录本记录备查　　11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查　　12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查　　C职责及制度：　　1、内镜室工作制度　　2、内镜室清洗消毒灭菌制度　　3、疑难病会诊制度　　4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：　　5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先的有关规定等。　　二、质控措施　　A质量目标　　

6、1、术前准备：　　①诊断性内镜：如电子结肠镜检查术前要做好清洁肠道准备，满意率　　达80%（肠腔排空理想，粘膜显示清楚，不影响进镜及观察）以上。不满意率在20%（肠腔有糊状稀便或大量粪水，肠腔粘膜显示不清楚，影响进镜及观察）以下。胃镜检查者术前只少要空腹4小时以上才行检查，以确保胃排空。　　②治疗性内镜：除上述要求外，还需做好相应术前准备如心电图，血常规等检查。　　2、操作：电子结肠镜检查插镜成功率（镜至回盲部以上，或明确看到狭窄性病变）达95%以上；胃镜插镜成功率达99%以上；　　3、主要疾病的误漏诊：消化道进展期癌内镜诊断与病理或手术的正确诊断率为95%以上

7、；早期胃肠癌检出率占总胃肠癌的5%以上；进展期胃肠癌无漏诊病例发生；　　4、活检率：对质控中规定的活检指征活检率达100%（除非患者及家属不愿检查），报告中要说明之。　　5、治疗内镜：成功率在95%以上，严重并发症如消化道穿孔等发生率占内镜治疗总数的1%以下。　　B质控措施　　C诊断性内镜质控措施　　1、内镜医生对不规范填写的内镜检查申请单（申请单未写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料如EKG、B超等）有权重新要求临床医生重填申请单；　　2、内镜室在接受申请单时，必须按“常规”审查该检查是否具有禁忌证，从源头上杜绝发生事故的隐患。　

8、　3、内镜检查“告知”：