深静脉置管术及并发症防治

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1、深静脉置管术＆并发症防治内容纲要各种穿刺方法技术要点各类并发症并发症防治各种穿刺方法技术要点颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈内静脉解剖位于颈总动脉外侧，被胸锁乳突肌覆盖，向内下行至胸锁关节后方，与同侧锁骨下静脉汇合成无名静脉。前、中、后三种径路颈内静脉中路穿刺法颈动脉三角顶点30°—45°针对同侧乳头或胸锁乳突肌锁骨头内侧端进针3cm锁骨下静脉解剖续以腋静脉，在第一肋骨上面经锁骨与前斜角肌之间向内侧行之胸锁关节后方，与同侧颈内静脉汇合成无名静脉。锁骨下径路穿刺锁骨中点或中外1/3点锁骨下1横指紧贴锁骨下缘进针枕头对准胸骨上凹或环状软骨3——4cm股静脉解剖股动脉搏动消失时髂前上棘与耻骨结节连线

2、的中内1/3段交界点下方2~3cm处。低位股静脉穿刺术腹股沟韧带下方10cm，股动脉搏动内侧1cm。注意要点Trendelenburg体位（去枕仰卧、头后仰10°~15°，面部转向对侧）——静脉压增高充盈方便穿刺；防止空气栓塞。肩部垫以枕头，肩部略外展后伸使第1肋骨与锁骨间隙增大，使锁骨下静脉与肺尖分开。大腿外展外旋30°-45°。生理盐水或肝素钠灌注导管，检查穿刺针。置管深度：右侧颈内/锁骨下静脉<12cm；左侧<15cm；股静脉9cm。（术后常规胸片、腹部立位平片）三种方法比较静脉优点缺点颈内静脉1、可压迫止血2、直接置管到上腔静脉（直路）3、气胸发生率较少1、颈动脉穿刺风险（前路>

3、中路>后路）2、解剖标志相对不明显，尤其在肥胖病人3、变异较多4、穿刺体位要求高，病人常感到不适锁骨下静脉1、即使在肥胖病人，解剖标志也明显，成功率高2、体位要求低，病人相对舒适，颈部上肢活动自如3、操作方便，易于固定4、位置固定，不易移位5、患者不能平卧时可穿刺1、出血难以通过压迫来控制2、气胸发生率高3、导管进入颈内静脉4、管壁不易回缩，易气栓股静脉1、置管方便，成功率高2、相对安全3、可直接压迫止血4、失血性休克首选1、易产生下肢血栓、血栓性静脉炎2、易受污染，留置时间不长3、受腹内压影响CVP高于正常值4、股动脉损伤选择原则凝血功能障碍者（血小板减少症）推荐选择颈内静脉，肥胖者避

4、免。心肺功能差，肺气肿明显者，慎选锁骨下静脉，气胸发生率高，且发生气胸后代偿能力差。腹股沟区污染严重者避免选用股静脉穿刺，但休克复苏时首选。取决于术者对哪种方法的掌握程度。内容纲要各种穿刺方法技术要点各类并发症并发症防治并发症机械性并发症（5%——19%）感染性并发症（5%——26%）血栓性并发症（2%——26%）导管因素病人因素穿刺部位医疗因素机械性并发症动脉穿刺、血肿血气胸导管易位空气栓塞动静脉瘘心包填塞纵膈血肿/输液假性动脉瘤导管堵塞/折断机械性并发症三种穿刺方法并发症比较动脉穿刺、血肿、气胸是最常见的并发症导管相关性感染细菌定植血液感染穿刺点感染感染性并发症血栓闭塞的类型血栓性并

5、发症CaseReport1胃癌化疗患者，右侧锁骨下静脉置管6月，锁骨下静脉至上腔静脉根部血栓形成导致上腔静脉阻塞综合征。tPA治疗后CaseReport2胸腔顶邻近左侧锁骨下静脉处一个破口伴活动性出血；栓塞止血失败后胸腔镜手术止血CaseReport3—导管易位导管尖端理想的三个区域位置心包填塞体表定位错误导致导丝误入上腔静脉、升主动脉、右心房、右心室、左心房等而刺入心包，输液后导致心包填塞。导管易位至肺动脉，致肺动脉高压CaseReport4—张力性水胸CaseReport5—Horner综合征锁骨下静脉置管1周后出现眼睑下垂，瞳孔缩小，呼吸困难。增强CT提示头臂动脉周围巨大血肿，压迫

6、气管、食管、上腔静脉、交感神经丛。内容纲要各种穿刺方法技术要点各类并发症并发症防治穿刺者经验50次以上穿刺经历者发生机械性并发症的几率是50次以下者的一半。SznajderJI,etal.ArchInternMed,1986,146:259-261.3次及以上试穿的机械性并发症几率是单次试穿的6倍，因而如果试穿3次而未成功时应寻求帮助而不是继续穿刺。MansfieldPF,etal.NEnglJMed,1994,331:1735-1738.术后胸片或腹部平片抗菌涂层导管无菌操作抗生素液/抗凝液封管预防性抗凝穿刺时使用心电监护仪，可提早发现导管过深至右心房。导管相关血栓形成处理流程导管堵塞

7、处理流程图导管相关性感染处理流程图并发症原因处理血气胸局部出血、血肿空气栓塞心律失常心包填塞导管相关性感染导管错位、断裂、阻塞、意外拔管深静脉血栓神经损伤、胸导管损伤损伤胸膜误伤动脉导管接头脱开导管位置过深进入右心室导管过深，质地硬不光滑，心脏原有疾病留置时间过长锁骨下误入同侧颈内对侧无名，股静脉误入腹腔留置时间过长臂丛神经损伤抽气/胸腔闭式引流拔出穿刺针导管，局部压迫5-10min尽量缩短管口开放时间，并嘱病人摒气，左侧头低位，通