感染科人禽流感早期诊断与医疗救

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1、人感染H7N9禽流感早期诊断与医疗救治广州市花都区胡忠医院感染科主要内容■人感染H7N9禽流感主要临床特点■人感染H7N9禽流感病例的早期识别与临床治疗简明指引■神经氨酸酶抑制剂临床用药人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型流感病毒引起的急性呼吸道传染性病。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。H7N9禽流感疫情■形势严峻，截至2月25日，我省共报告62例病例，死亡21例，死亡率33.8%；其中广州市确诊5例，死亡4例。■目前是流感高发季节，诊疗形势严峻。■截至目前，尚没有出现人际间持续传播的证据，不排除有限的非

2、持续的人传人。应对H7N9一、根据2015年2月25日广东省卫计委召开的全省电视会议精神，有以下意见和要求：1、有药用（奥司他韦）：各医疗单位必须备足药，配齐剂型2、随时用（奥司他韦）：用药无任何限制3、都会用：流感首选奥司他韦4、尽早用：首诊就用（奥司他韦）二、目前不可能筛查所有的感冒患者，流感首选奥司他韦三、尽早诊治是减少重症和死亡的必要手段病原体■人感染H7N9禽流感病毒：单股负链RNA病毒、正粘病毒科、甲型流感病毒、包膜病毒--血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA根据HA、NA抗原：H1～H13，N1～N9亚型80–120nm病理生理与病理改变■病毒进入呼吸道

3、后，感染柱状上皮细胞，主要累及和伤害呼吸道上皮细胞坏死、脱落；■轻型只侵犯粘膜表层，基底细胞不受累；出血性肺炎伴坏死性支气管炎。■容易继发细菌性肺炎。临床表现■潜伏期一般为7天以内■症状、体征和临床特点一般表现：流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症：病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，高热、呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。临床表现■实验室检查：血常规：WBC总数一般不高或降低；重症患者多有WBC及淋巴细胞减少，并可有BPC降低；血生化：多有

4、CK、LDH、ALT、AST等升高;C反应蛋白升高。临床表现■胸部影像学检查（一）病变早期在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。（二）重症肺炎。胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重。1.片状影像范围超过3个肺野。2.病变进展迅速，1~2日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每1~2天行胸片检查。临床表现■胸部影像学检查（三）急性呼吸窘迫综合征。当胸部影像检查出现下列表现，提示发生急性呼吸窘迫综合征（以下简称ARDS）。1.重症肺炎的患

5、者可能发生ARDS。尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者。2.X线胸片表现为“白肺”，是ARDS的典型征象。3.常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。此为典型的ARDS表现。病原学及相关检测■抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）■有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。病原学及相关检测■（一）甲型流感病毒抗原筛查。优点是简便易行，在15分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查。缺点一是敏感性低，对季

6、节性流感筛查的敏感性为20-70%，目前缺乏此方法对人感染H7N9禽流感病毒筛查价值的临床评价。二是本方法不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。病原学及相关检测■（二）H7N9核酸检测采用realtimeRT-PCR方法，对患者呼吸道标本H7N9禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用。受条件和设各限制，本诊断方法尚无法在基层医疗机构普及。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行H7N9禽流感病毒核酸检测，以明确诊断病原学及相关检测■（三）病毒分离。实验室诊断的金标准，应当在符合P3级生物安全要求的实验

7、室开展。■（四）特异性抗体检测。动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。人感染H7N9禽流感病例的早期识别早期识别、并给予早期干预，是降低重症病例发生率及病死率的关键。对已有人感染H7N9禽流感确诊病例的地区，按照下图流程进行诊治：人感染H7N9禽流感病例的早期识别（一）对于发热病例，应当进行血常规检查，必要时行胸部Ⅹ线平片和（或）肺部CT平扫检查。（二）对于血常规检查白细胞不高或者降低的病例，应当行甲型流感或H7N9禽流感病原学检测。1.具各PCR检测条件的，应行H7N9或H7核酸检测。2.不具各PCR检测条件的，可先行甲型流感病毒抗原

8、检测3.甲