慈溪市庵东中心卫生院医疗文书质量管理办法

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1、慈溪市庵东中心卫生院医疗文书质量管理办法为了加强医疗文书质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，增强医务人员的工作责任心，特制定医院医疗文书管理办法。一、医疗文书检查小组组长：王林军组员：黄霞赏亚君陆玲玲胡程晖丁烨二、病历检查方法1、每位医护、医技人员都必须无条件服从医疗文书质控小组的指定，参加检查工作。2、处方：由药房组织人员对每日的处方进行检查，检查面要达到100%，对有问题的处方及时告知相关人员整改，医疗文书质控小组每月不定期对各科进行抽查。3、各类申请单：由各科主任根据质控要求负责日常检查，医疗文书质控小组每月不定期抽查。4、门（急）诊病历：由

2、各科主任不定期对本科室医生的门诊病历检查，检查面要达到100%，每位医生的病历不少于2份。医疗文书质控小组每月不定期进行检查。涉及科室全面，保证主要科室不少于5份，在次月5日前将检查表上报到医教科；5、现症病历（留观病历）：由各科主任对本科室医生的住院病历（留观病历）检查，检查面要达到100%，每位医生的病历不少于2份。医疗文书质控小组每月不定期对各科进行抽查，在次月5日前将检查表上报到医教科。maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttotheci

3、ty.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus6、归档病历：由院医疗文书质控小组每月集中检查1次，在次月5日前将检查表上报到医教科。三、住院病历保管流程出院后病历及时上交病区护士长，（眼科不超过7天，其他科室不超过3天）病区护士长检查护理现病史，各病区护士长再分交给相应各科科主任清点、检查、登记后于每月5、20日上

4、交医教科归档。医疗文书检查小组抽查。四、病历质量控制分工与要求1、护士长：收集、核对、整理病历，检查护理现病史，并作分析、整改。按时分交各科科主任，与科主任沟通。2、药剂科：负责每日的处方清点、核对、检查、登记，将不合格处方上报医疗文书质控小组。3、各医技科室：每位成员都有责任检查各类申请单，对不规范书写的申请单必须退回重写，及时与相关医生沟通，并做好患方的解释工作。4、科主任（病历质控医生）：门诊科主任负责将门诊病历的复印件及检查表准备齐全，与护士长沟通，按医疗文书书写规范检查病历的及时性、完整性、正确性、合理性。对存在问题作分析，提出意见返回相关

5、医生整改，及时回收。做好病历质控检查记录，对拒不上交病历或遗失病历的相关医生上报医教科。5、医教科：医疗文书培训；病历登记、整理、归档，检查遗漏；将各线反馈情况上报病历质控小组；向各临床医生反馈检查结果，执行处理意见。maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslin

6、esin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus6、护理部：医疗文书培训；向各临床护理组反馈检查结果，落实整改，执行处理意见。7、医疗文书质控小组：负责日常医疗文书检查、监督，相关科室医疗文书管理培训。汇总检查结果，提出反馈、整改、处理意见报医教科。五、处罚1、处方：每张不合格处方第一次予公示提醒，第二次同样错误扣10元/张，第三次50元/张，对连续3次以上达不到要求的医生，停止处方权3月，并按有关规定扣奖等处理。经重新考核后再予处方权资格。2、各类申请单：要坚决实行退回制，对不规范申请单一律

7、退回重写，但要对患方解释退回原因，避免不必要的医疗争议，拒不整改的，汇报医教科，查实后扣50元/张；医疗文书质控小组发现不合格申请单，第一次予公示提醒，第二次扣相应医生10元/张，第三次扣50元/张，对连续3次以上达不到要求的医生，停止处方权1月，以重新考核后再给予处方权资格。若医技科室人员没有及时退回不合格申请单，相关人员扣除10元/张。3、门（急）病历：检查评分在90分以下的视为不合格病历，每份不合格病历第一次予公示提醒，第二次扣相应医生50元，第三次扣100元，达不到要求的医生，低年资者延长低年资期1年，高年资医生列入低年资医生管理，1年内仍达

8、不到要求的，予以高职低聘或延长晋级1年的处理。4、留观病历：检查人员认为属必须留观处理的病人，医生未作mai