儿科住院医疗服务流程图要点

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1、儿科住院医疗服务流程图要点编号:RMYY-QP-420-039-2007.08.01审批:陈士远 编制:周品山1.0工作要点描述P1工作要点P2工作要点P3工作要点P4工作要点是否核实病人选医生,家属(患者)是否知道住院医生及主治医生(X3)一般病人24小时完成病历,急诊病人6小时完成(X3)P4.1工作要点1、时间记录(普通病人:年月日,急诊病人:准确到时、分)(X3)2、主诉描述准确(主症、时间或发现的体征,包括部位及持续的时间)(X3)3、现病史记录完整,应重点突出,简明扼要(包括本次患病的起病时间,主要症状,他院诊治情况及疗效)(X3)

2、4、病人记录一般项目不得缺少,大病历书写整洁,描述准确,必备项不可少(X3)(主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案)(X3)P4.2工作要点1、按操作规程进行,体征不要漏检(阳性体征及必要的阴性体征不可缺少)(X3)2、体格检查项目完整(X3)3、检查结果描述准确(X3)P4.3工作要点1、专科检查按规程的检查路径进行(X3)2、常规及相关检查是否完整(X3)3、特殊检查结果是否按时报告(X3)4、各项检查单书写是否合格不得缺项(X3)P4.3.1工作要点1、相关常规检查项目是否进行(X3)2、是否滥用检查

3、(X3)P4.3.2工作要点1、特殊检查选择是否合理(X3)2、有创检查(包括骨穿、胸穿、腰穿、肾穿)是否有家属签字(X3)3、特殊检查结果是否按时完成,记录是否完整、及时(X3)P5工作要点1、是否有初步诊断(X3)2、诊断是否基本正确(X3)P6工作要点1、上级医生核审意见(X3)2、三级医师查房记录及签名(X3)P7工作要点1、住院时间一周以上,诊断仍不明确,必须进行科内讨论(X3)2、二次诊疗计划无效,必须进行科内讨论(X3)3、上级医生、科主任(或专家)审核意见(X3)P8工作要点1、最后诊断依据(X3)2、确诊日期(X3)3、出院诊

4、断是否相符(X3)P9工作要点1、上级医生审定意见(X3)2、治疗措施变更必须由有决定权的医生记录(X3)P9.1药物治疗1、用药是否科学合理(由专家组评定)(X3)2、严格执行抗生素使用原则的有关规定(X3)3、掌握药物配伍禁忌和特殊用药要求(X3)4、用法、用量准确合理(X3)P9.2特殊治疗1、特殊治疗记录(X3)2、特殊治疗阶段记录(X3)P10工作要点1、患者(家属)是否知道出院时的最后诊断及预后(X3)2、是否知道出院后的用药和注意事项以及是否要随诊和随访时间P11工作要点P12工作要点P13工作要点P14工作要点P15工作要点1、

5、病程记录时间(一般病人、急诊病人、急重症病人病程记录时要求不一样,按规定时间考核)(X3)2、常规及相关检查不得缺少并符合规范(X3)3、病情变化(恶化或有并发症)及时有上级医生指导意见或院内外会诊记录(X3)4、会诊记录是否完整(X3)5、相关记录(如阶段小节、转科记录等)(X3)P16工作要点2.0质控要点2.1违反工作程序、管理规范造成医疗事故的,由院级领导处理,并经院长批准2.2违反工作程序、管理规范未造成医疗事故的,达到下列程度的判定为违纪,由相应科室(包括医务科、护理部、感染科、督查科)主任处理,并经主管院长批准1、累计严重缺陷1个

6、项(次)以上2、累计一般缺陷2个项(次)以上3、多项工作要点累计轻微缺陷或5个项(次)以上4、单项工作要点累计轻微缺陷3个项(次)以上2.3违反工作程序、管理规范未造成医疗事故的,达到下列程度的判定为严重缺陷(X1),由科室主任处理,并经相应科室(包括医务科、护理部、感染科、督查科)主任批准1、累计严重缺陷1个项(次)2、累计一般缺陷2个项(次)3、多项工作要点累计轻微缺陷5个项(次)4、单项工作要点累计轻微缺陷3个项(次)5、首诊24小时(或急诊首诊6小时)缺二线医生诊疗意见6、重大处理措施(含特殊用药、特殊操作),缺上级医生(副高)、科主任

7、(正高)诊疗意见7、病情变化(恶化或有并发症)处置,缺上级医生(副高)、科主任(正高)诊疗意见8、治疗措施变更,缺上级医生(副高以上职称)、科主任诊疗意见9、住院病人诊疗过程P5、P7质控点及孕产妇住院过程P4-P10质控点,一项未做到,均定为重度缺陷2.4违反工作程序、管理规范未造成医疗事故的,达到下列程度的判定为一般缺陷(X2),由质控小组处理,并经科室主任批准1、累计一般缺陷1个项(次)2、多项工作要点累计轻微缺陷3个项(次)3、单项工作要点累计轻微缺陷2个项(次)2.5违反工作程序、管理规范未造成医疗事故的,达到下列程度的判定为轻微缺陷

8、(X3),由质控小组处理1、多项工作要点累计轻微缺陷2个项(次)2、单项工作要点累计轻微缺陷1个项(次)3.0质控方式1、经常下科随机抽取在架病历,按

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