儿科住院医疗服务流程图要点

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1、儿科住院医疗服务流程图要点编号：RMYY－QP－420－039－2007.08.01审批：陈士远　编制：周品山1.0工作要点描述P1工作要点P2工作要点P3工作要点P4工作要点是否核实病人选医生，家属（患者）是否知道住院医生及主治医生(X3)一般病人24小时完成病历，急诊病人6小时完成（X3）P4.1工作要点1、时间记录（普通病人：年月日，急诊病人：准确到时、分）（X3）2、主诉描述准确（主症、时间或发现的体征，包括部位及持续的时间）（X3）3、现病史记录完整，应重点突出，简明扼要（包括本次患病的起病时间，主要症状，他院诊治情况及疗效）（X3）

2、4、病人记录一般项目不得缺少，大病历书写整洁，描述准确，必备项不可少(X3)（主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案）（X3）P4.2工作要点1、按操作规程进行，体征不要漏检（阳性体征及必要的阴性体征不可缺少）（X3）2、体格检查项目完整（X3）3、检查结果描述准确（X3）P4.3工作要点1、专科检查按规程的检查路径进行（X3）2、常规及相关检查是否完整（X3）3、特殊检查结果是否按时报告（X3）4、各项检查单书写是否合格不得缺项（X3）P4.3.1工作要点1、相关常规检查项目是否进行（X3）2、是否滥用检查

3、（X3）P4.3.2工作要点1、特殊检查选择是否合理(X3)2、有创检查（包括骨穿、胸穿、腰穿、肾穿）是否有家属签字(X3)3、特殊检查结果是否按时完成，记录是否完整、及时(X3)P5工作要点1、是否有初步诊断（X3）2、诊断是否基本正确（X3）P6工作要点1、上级医生核审意见（X3）2、三级医师查房记录及签名(X3)P7工作要点1、住院时间一周以上，诊断仍不明确，必须进行科内讨论（X3）2、二次诊疗计划无效，必须进行科内讨论（X3）3、上级医生、科主任（或专家）审核意见(X3)P8工作要点1、最后诊断依据（X3）2、确诊日期（X3）3、出院诊

4、断是否相符（X3）P9工作要点1、上级医生审定意见（X3）2、治疗措施变更必须由有决定权的医生记录（X3）P9.1药物治疗1、用药是否科学合理（由专家组评定）(X3)2、严格执行抗生素使用原则的有关规定（X3）3、掌握药物配伍禁忌和特殊用药要求（X3）4、用法、用量准确合理（X3）P9.2特殊治疗1、特殊治疗记录（X3）2、特殊治疗阶段记录（X3）P10工作要点1、患者（家属）是否知道出院时的最后诊断及预后(X3)2、是否知道出院后的用药和注意事项以及是否要随诊和随访时间P11工作要点P12工作要点P13工作要点P14工作要点P15工作要点1、

5、病程记录时间（一般病人、急诊病人、急重症病人病程记录时要求不一样，按规定时间考核）（X3）2、常规及相关检查不得缺少并符合规范（X3）3、病情变化（恶化或有并发症）及时有上级医生指导意见或院内外会诊记录（X3）4、会诊记录是否完整(X3)5、相关记录（如阶段小节、转科记录等）(X3)P16工作要点2.0质控要点2.1违反工作程序、管理规范造成医疗事故的，由院级领导处理，并经院长批准2.2违反工作程序、管理规范未造成医疗事故的，达到下列程度的判定为违纪，由相应科室（包括医务科、护理部、感染科、督查科）主任处理，并经主管院长批准1、累计严重缺陷1个

6、项（次）以上2、累计一般缺陷2个项（次）以上3、多项工作要点累计轻微缺陷或5个项（次）以上4、单项工作要点累计轻微缺陷3个项（次）以上2.3违反工作程序、管理规范未造成医疗事故的，达到下列程度的判定为严重缺陷（X1），由科室主任处理，并经相应科室（包括医务科、护理部、感染科、督查科）主任批准1、累计严重缺陷1个项（次）2、累计一般缺陷2个项（次）3、多项工作要点累计轻微缺陷5个项（次）4、单项工作要点累计轻微缺陷3个项（次）5、首诊24小时（或急诊首诊6小时）缺二线医生诊疗意见6、重大处理措施（含特殊用药、特殊操作），缺上级医生（副高）、科主任

7、（正高）诊疗意见7、病情变化（恶化或有并发症）处置，缺上级医生（副高）、科主任（正高）诊疗意见8、治疗措施变更，缺上级医生（副高以上职称）、科主任诊疗意见9、住院病人诊疗过程P5、P7质控点及孕产妇住院过程P4-P10质控点，一项未做到，均定为重度缺陷2.4违反工作程序、管理规范未造成医疗事故的，达到下列程度的判定为一般缺陷（X2），由质控小组处理，并经科室主任批准1、累计一般缺陷1个项（次）2、多项工作要点累计轻微缺陷3个项（次）3、单项工作要点累计轻微缺陷2个项（次）2.5违反工作程序、管理规范未造成医疗事故的，达到下列程度的判定为轻微缺陷

8、（X3），由质控小组处理1、多项工作要点累计轻微缺陷2个项（次）2、单项工作要点累计轻微缺陷1个项（次）3.0质控方式1、经常下科随机抽取在架病历，按