关于申报2016年残疾儿童康复救助项目

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1、附件1：湖北省2018年精准康复服务专项康复救助项目定点机构申报汇总表市（州）残联项目类别序号机构名称机构曾用名称是否新增听力语言康复训练项目1　　　2　　　3　　　…　　　脑瘫儿童康复训练项目1　　　2　　　3　　　…　　　智障儿童康复训练项目1　　　2　　　3　　　…　　　孤独症儿童康复训练项目1　　　2　　　3　　　…　　　市（州）残联意见：　　　签名：（盖章）年月日注：此表由市（州）残联填写，并签署申报意见；机构申报新项目以及新申报机构须注明，并与机构审批表、机构执业资质、机构法人证书、场地购买或租赁合同、独立账号信息、场地及

2、设备设施照片、员工社保缴纳证明等资料一并邮寄至省残联康复处。附件2：听力语言康复训练项目定点康复机构审批表单位名称（盖章）单位地址邮政编码法定代表人联系电话上级主管部门成立时间机构登记证号码规模场地建设康复机构建筑面积总㎡。功能固定的单训室间，面积㎡/间；集体教学活动室间，面积㎡/间。是否有专门的家长培训场地，面积㎡。安置能力年收训聋儿名，目前在训聋儿名，其中助听器康复名，耳蜗康复名。主要单训方式：□教师--聋儿□教师--家长--聋儿能够提供的康复方式：□机构班□家庭指导□亲子同训□预约单训□其他人员听力技术人员名，其中获得国家助听器

3、验配师资格名康复教师名,其中取得AVT培训认证名其他保育员名，管理人员名，其他人员名听力、语训及教学设备业务范围□听力测试□助听器验配及评估□耳模制作□听力语言康复训练□听觉言语能力评估□言语矫治□社区康复咨询与指导□康复档案管理□家长培训□人工耳蜗调机□智力测试□其他机构所在地残联意见：盖章年月日市（州）残联意见：盖章年月日附件3：脑瘫儿童康复训练项目定点康复机构申报审批表单位名称（盖章）单位地址邮政编码法定代表人联系电话上级主管部门成立时间机构登记证号码机构性质□残疾人康复机构□卫生及妇幼保健□学前教育其他儿童收训能力年收训脑瘫儿

4、童名；其中，日间训练名，寄宿训练名，其他专业人员情况康复医师名，康复治疗师名，教师名，其他既往开展的康复训练服务内容□康复咨询□康复评估□运动疗法□作业疗法□理疗□言语疗法□传统疗法□生活自理能力训练□社会适应性训练□矫形器装配□引导式教育□家长培训社区培训和指导年培训家长/亲友名，社区康复员名，其他机构所在地残联意见：盖章年月日市（州）残联意见：盖章年月日附件4：智障儿童康复训练项目定点康复机构审批表单位名称单位地址邮政编码法定代表人联系电话上级主管部门成立时间机构登记证号码机构性质□公办（□残联□卫生□教育□民政□其他）□民办公助

5、（□残联□卫生□教育□民政□其他）□民办□其他机构资质□医疗□教育□其他儿童收训能力年收训智力残疾儿童名；其中，日间训练名，寄宿名其他专业人员情况教师名，康复治疗师名，其他既往开展的康复训练服务内容□康复咨询□智力和社会适应评估□心理教育测评□家长培训□制定和实施个别化康复训练计划□运动、感知、认知、语言、生活自理和社会适应能力训练□游戏治疗□音乐治疗□积极行为支持其他社区培训指导年培训家长/亲友名，社区康复人员名，其他机构所在地残联意见：签章年月日市（州）残联意见：签章年月日附件5：孤独症儿童康复训练项目定点康复机构审批表单位名称（

6、盖章）单位地址邮政编码法定代表人联系电话上级主管部门成立时间机构登记证号码机构性质□公办□民办公助□民办其他训练场地室内场地面积平米，室外运动场地平米功能用房集体教室间，个别辅导室间，感统训练室间，游戏活动室间，其他儿童收训能力年收训孤独症儿童名；其中，日间训练名，寄宿训练名，其他专业人员情况教师名，保育员名，其他设备设施□教育设备□康复训练设备□其他社区培训和指导年培训家长/亲友名，社区康复员名，其他机构所在地残联意见：盖章年月日市（州）残联意见：盖章年月日