江苏排污许可证申请表

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1、格式文书一江苏省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址法定代表人邮政编码环保联系人手机号码固定电话QQ号或电子邮箱行业类别年生产天数产品名称及生产能力排污种类1、废水□；2、废气□；项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）工业锅（窑）

2、炉等设备型号、台数废气处理工艺处理能力（标立方米/小时）注：□需删除后填写或删除后打√—4—二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称及编号排放去向（填写受纳水体名称）污染物排放执行标准主要污染物名称允许日排放量（千克/日）污染物排放浓度限值（mg/l）废水排放总量限值(万吨/年)废水处理工艺废水处理能力（吨/日）有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）备注：废水排污口合计有个。—4—三、大气污染物排放申请

3、许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号废气排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处理工艺废气处理能力(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目标（吨/年）备注：废气排污口合计有个。—4—四、污染物排污权有偿使用和交易情况通过有偿使用或交易获得排污指标的污染物名称排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿使用和交易情况记载污染物名称项目年份排放指标（吨

4、）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款排放指标（吨）有偿使用费（元）是否交款年年年年年备注：水、气污染物排污权有偿使用和交易情况均可填入本表。—4—五、申请单位需附相关材料（申请单位填写、环保局窗口受理人核对）名称打√缺少原因说明1.《排放污染物申报登记统计表》2.建设项目环境影响评价批复文件3.建设项目试生产批复文件4.建设项目竣工环境保护验收批复文件5.污染物排放监测报告（最近一年）6.最近两年的排污费缴纳证明7.排污口规范化整

5、治证明8.污染物排放自动监控系统证明9.组织机构代码证书10.工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件11.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料12．污水处理厂同意接管的协议和城市排水行政主管部门出具的排水许可证明13.其他备注：1、以上材料提供复印件各一份。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第5、6项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第4、5、6项材料。六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日

6、6七、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□许可证有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日6