药物倚赖者治疗康复中心发牌条例第五六六章

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1、藥物倚賴者治療中心牌照事務處《藥物倚賴者治療康復中心(發牌)條例》（第五六六章）牌照／豁免證明書＊的申請／續期申請＊備註：(i)填寫本表格前，請先閱讀《向社會福利署提供個人資料須知》。[藥物倚賴者治療康復中心實務守則附錄1(a)](ii)提交本表格前請參閱載於第8頁的備註。(iii)申請人應以英文或中文填妥第I、II、III(A)或III(B)及IV部。第I部申請類別#[]現根據《藥物倚賴者治療康復中心(發牌)條例》第6(1)條申請領取牌照。[]現根據《藥物倚賴者治療康復中心(發牌)條例》第9(1)及9(2)條申請續領牌照。現有牌照號碼：[]現根

2、據《藥物倚賴者治療康復中心(發牌)條例》第8(1)及8(2)條申請領取豁免證明書。[]現根據《藥物倚賴者治療康復中心(發牌)條例》第9(1)及9(2)條申請續領豁免證明書。現有豁免證明書號碼：第II部申請牌照／豁免證明書的有關治療中心的資料*請刪去不適用者#請在適當的括號內填上ü號LODTC18藥物倚賴者治療中心牌照事務處(a)治療中心的英文名稱：(b)治療中心的中文名稱：(c)治療中心的詳細地址(如適用，請包括全部處所的約及/或地段號碼)：(d)治療中心佔用的樓宇數目：棟樓宇(e)治療中心佔用的層數及單位數目：層/單位(f)電話號碼：(g)傳真

3、號碼：(h)電郵地址：(i)治療中心的性質#[]津貼(請轉答(k)項)[]自負盈虧及非牟利(請轉答(k)項)[]私營(請續答(j)項)(j)業務擁有權：#(若治療中心屬私營業務，始須填寫)[]獨資經營[]合夥經營[]法人團體(k)治療中心的處所是：#*請刪去不適用者#請在適當的括號內填上ü號LODTC18藥物倚賴者治療中心牌照事務處[]自置物業[]租用物業[]部分自置及部分租用物業-自置物業單位：-租用物業單位：[]其他(請註明)：(l)治療中心的可收納名額：[男][女][總數](m)治療中心現有的入住者人數：[男][女][總數]藥物倚賴者人數非

4、藥物倚賴者人數全體入住者人數(n)收納藥物倚賴者的年齡上限及／或下限*：(o)治療中心的實用樓面面積：平方米(p)治療中心是：#[]擬開辦的服務／業務*[]經營中的服務／業務*(q)治療中心開始營辦服務／業務*的日期／建議日期*：年月日(r)治療中心是否符合以下的規定附註附註治療中心營辦者須負責確保其中心處所符合大廈公契的規定。？政府地契及/或牌照#[]是[]否分區計劃大綱圖#[]是[]否(s)藥物倚賴者每月須付的費用：元(如無劃一費用，請填寫最低及最高收費。)第III部申請人的資料(請完成(A)或(B)部)*請刪去不適用者#請在適當的括號內填上

5、ü號LODTC18藥物倚賴者治療中心牌照事務處(A)如治療中心屬獨資經營，請填寫此部分(a)申請人的全名(必須與香港身分證上的姓名相同)：(英文)：(先填姓氏，後填名字)(中文)：先生／太太／小姐／女士*(b)香港身分證號碼：(c)住址：香港／九龍／新界*地區街道名稱及號碼／屋大廈名稱　座層數室(d)通訊地址(如與上文(c)項不同)：香港／九龍／新界*地區街道名稱及號碼／屋大廈名稱　座層數室(e)電話號碼：(住宅)(辦公室)(f)傳真號碼：(g)電郵地址：(h)申請人在治療中心出任的職位：(i)公司名稱(如適用)(英文)：(中文)：(j)[]

6、#《適當人士聲明書》(附件A)已隨本表格附上。(B)如治療中心屬法人團體／合夥*經營，請填寫此部分*請刪去不適用者#請在適當的括號內填上ü號LODTC18藥物倚賴者治療中心牌照事務處(a)公司／非政府機構*的名稱(如適用)：(英文)：(中文)：(b)商業登記證號碼(如適用)：(c)公司註冊證書號碼(如適用)：(d)公司／非政府機構／合夥*負責人名稱：先生／太太／小姐／女士*(英文姓名，先填姓氏)(中文姓名)(e)在公司／非政府機構*出任的職位(如適用)：(f)公司／非政府機構／負責合夥人*的地址：香港／九龍／新界*地區街道名稱及號碼／屋大廈名稱

7、　座層數室(g)電話號碼：(h)傳真號碼：(i)電郵地址：(j)全體合夥人／全體董事*的資料：*請刪去不適用者#請在適當的括號內填上ü號LODTC18藥物倚賴者治療中心牌照事務處(i)先生／太太／小姐／女士*(英文姓名，先填姓氏)(中文姓名)香港身分證號碼：《適當人士聲明書》(附件A)已另行寄上／夾附於已封口的信封內／夾附而無封套*。(ii)先生／太太／小姐／女士*(英文姓名，先填姓氏)(中文姓名)香港身分證號碼：《適當人士聲明書》(附件A)已另行寄上／夾附於已封口的信封內／夾附而無封套*。(iii)先生／太太／小姐／女士*(英文姓名，先填姓氏)

8、(中文姓名)香港身分證號碼：《適當人士聲明書》(附件A)已另行寄上／夾附於已封口的信封內／夾附而無封套*。(iv)先生／太太／小姐／女士