病历模板(中医科2012)

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1、江苏省肿瘤医院中西医肿瘤内科入院记录科别：病区：床号：住院号：姓名:职业:性别:工作单位：年龄:住址:婚姻:供史者（注明与患者关系）:出生地:入院日期:民族:记录日期:主诉：现病史：化疗史：既往史：平素健康状况：良好、一般、差，曾患疾病和传染病史：否认有高血压病史（年）、否认有冠心病病史（年）、否认有糖尿病病史（年），其他：（年），治疗情况：，否认有肝炎病史（年）、否认有结核病病史（年），过敏史：无有（过敏原：临床表现：），外伤史：无有（时间诊治情况），手术史：无有（时间名称术后恢复情况）。个人史：出生地：。地方病地区居住情况：。嗜烟：（无有：约年，平均支/天）戒烟（未已：约年）；嗜

2、酒：（无偶尔经常：约年，平均两/天），其他不良嗜好：无有（）；婚育史：未已（结婚年龄：，配偶情况：，育子个，女个）。月经史（男性病人不显示）初潮岁，每次持续天，末次月经日期，绝经年龄岁，周期天。家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在遗传性疾病及肿瘤疾病（）已故（死因：），母：健在遗传性疾病及肿瘤疾病（）已故（死因：），兄弟姐妹：子女：，其他：。体 格 检 查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg身高____cm体重______kgSa：_____m2一般情况：发育正常不良超常，营养良好中等不良恶病质，无病容急性慢性病容其他：     面容，表情自如痛苦忧虑恐惧淡

3、漠兴奋，自主被动强迫（）体位，步态：正常不正常（），配合检查合作不合作。皮肤粘膜 ：色泽正常潮红苍白发绀黄染色素沉着，其他：。淋巴结 ：全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）。第3页总第页江苏省肿瘤医院中西医肿瘤内科入院记录科别：病区：床号：住院号：头部 ：头颅   大小正常大小，无有（尖颅方颅变形颅）畸形，巩膜：无黄染有黄染，瞳孔等圆等大不等左mm，右mm，  对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右），外耳道分泌物：无有（左右性质），鼻翼扇动无有，口唇红润发绀苍白疱疹皲裂，扁桃体无肿大肿大（左ⅠºⅡºⅢº右ⅠºⅡºⅢº脓性分泌物），咽无充血充血淋巴滤泡增生，声音正常嘶哑。其他：。颈

4、部：两侧对称不对称，抵抗感无有，颈静脉正常充盈怒张，肝颈回流征：阳性阴性，颈动脉搏动正常增强减弱（左右），甲状腺正常肿大（左度右度） ，质地（软硬），有无结节，有无压痛，有无震颤，有无血管杂音，气管正中偏移（向左向右），其他：。胸部：胸廓正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右），有无心前区膨隆，有无胸骨叩痛。乳房正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺部：呼吸运动正常增强减弱，两侧对称不对称。叩诊正常清音异常叩诊音：浊音实音过清音鼓音（部位：）。听诊呼吸音正常异常（性质、部位描写：）， 啰音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿啰音（部位：），其他：。心脏：心尖搏动正常增强

5、抬举感触不清，心尖搏动位置：正常异常（），心率：次/分，心律（齐不齐绝对不齐），心音S1：正常增强减弱分裂，杂音无有（部位时期强度性质传导），其他：。腹部：外形正常膨隆蛙腹（腹围cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动波，有无腹壁静脉曲张，胃肠蠕动波：无有，触诊柔软腹肌紧张（部位：），压痛无有（部位：），反跳痛无有（部位：），腹部包块无有（部位大小活动度质地），肝脏未触及可触及（大小：肋下cm剑突下cm，特征描述：），Murphy征（阴性阳性），脾脏未触及可触及（肋下cm，质地），肝浊音界（存在缩小消失）   ，肝上界位于右锁骨中线肋间， 移动性浊音阴性阳性，肾区叩痛无有（左右）。肠鸣音（正常亢进

6、减弱消失），其他：。肛门、外生殖器未查正常异常：，直肠指诊：未查正常异常：。脊柱四肢：脊柱正常畸形（侧前后凸），棘突压痛无有（部位：），关节活动自如受限（特征描述：），四肢正常异常（畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩Laseque征（左右）），关肢红肿无有（特征描述：）， 关节强制：无有（）。神经系统： 生理反射：正常异常（部位）。病理反射：无有（部位）。专科检查第3页总第页江苏省肿瘤医院中西医肿瘤内科入院记录科别：病区：床号：住院号：实验室及特殊检查中医辨证依据：初步诊断：中医诊断：西医诊断：医师签名：入院诊断：中医诊断：西医诊断：医师签名：副主任/主治医师签名：年月日第3页总第

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