新型农村合作医疗制度：反思与政策建议

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1、新型农村合作医疗制度：反思与政策建议XX年卫生部、财政部、民政部联合下发了《关于建立农村新型合作医疗制度的意见》，此后各地先后展开新型农村合作医疗制度试点，取得了一些积极的社会效应，同时也暴露出一些问题。本文以河北省DZ县新型农村合作医疗制度改革为例，认为当前的新型农村合作医疗制度的设计存在明显缺陷。DZ县是河北省的一个农业大县，近年来医疗卫生事业得到一定发展，实行新型农村合作医疗具备一定的医疗基础。在实施新型农村合作医疗以前，农民因病致贫、返贫现象在DZ县农村普遍存在。为缓解农民因病致贫和因病返贫的现象，从以人为本的科学发展观出发，从XX年1月起正式启动了DZ县新型农村合作医疗制度改革试点工

2、作。在改革成效上，较好地实现了预期目标,第一批参合农民达594759人，参合率达%，完成预定目标；资金筹集总额预计2974132元，其中：中央财政补助预计占%，省级财政配套资金占%，县级财政配套资金占%、农民缴费资金占%。并且在一定程度上缓解了农民群众“看病难”、“看病贵”问题，受到了广大参合农民的普遍欢迎，在一定程度上缓解了因病致贫和因病返贫的现象，取得了良好的社会效益。但是同时也暴露出很多问题，并且是事关农民能否从改革中真正受益、改革能否持续等重大问题。一、对新型农村合作医疗制度改革的反思：制度缺陷合作医疗运行管理成本过高，相关费用开支难以有效落实按照国家卫生部《关于进一步做好新型农村合作

3、医疗试点工作指导意见》规定，“经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从农村合作医疗基金中提取”。但问题是新农合制度的运行和管理总是需要一定开支的。那么这些开支谁来承担?制约新农合发展的另一个瓶颈就是新农合制度的运行成本和管理费用谁来“埋单”?这是所有试点县都面临的一个难题。首先，合作医疗筹资困难、筹资成本高。DZ县有90万农村居民，且居住相当分散，农民缴费部分需要工作人员挨家挨户的筹资，筹资成本相当高。同时由于历史上存在的以“合作”为名义的种种不合理收费等原因，造成部分农民对乡镇干部上门做工作持逆反心理，加上一些乡镇干部本身素质不高，导致筹资困难程度增加。这种现状直接制约着农村合作医疗

4、的较快推广铺开。其次，县级财政需支付的资金不仅仅是配套资金，还包括合作医疗运行管理费用，主要包括两个方面:一是专门从事新型农村合作医疗人员的工资和福利等。二是新型农村合作医疗日常管理、设备购置与维护、监督宣传和资金划拨的等支出。这些费用都将由县级财政来负担。据高广颖、赵亮、魏巍[①]等人对黑龙江和云南六县新型农村合作医疗制度运行和管理成本的研究表明，新型农村合作医疗制度运行、管理和筹资的人均成本为元。从DZ县预算安排情况看，配套资金以外的其他资金占到了本级预算安排新农合资金的65%左右。对于财政状况较弱的贫困地区是一个沉重的负担。DZ县地方财政XX年一般预算收入为26183万元，上级财政转移支

5、付补助为28462万元，全县地方可用财力为54645万元，按财政供养人员计算的人均财力为27222元，在河北省排第31位，是一个日子比较好过的县。在中西部的一些财政困难县，人均财力在15000元以下，属于典型的“吃饭财政”，要从资金投入上保证新农合的可持续性需要，只能依赖中央和省、市加大转移支付力度。如果新型农村合作医疗的运行费用得不到解决，必然难以持续下去。而如果新型农村合作医疗再次失败的话，再想以政府主办的方式建立农村医疗保障制度，将会是难上加难。基金补偿方式不合理河北省合作医疗基金实行的是大病统筹与个人账户相结合的补偿方式。政策制定者认为设立个人账户的理由主要有两个：一是希望用个人账户解

6、决部分门诊医疗费用的报销问题；二是认为农民只重个人利益，互助共济意识差，希望通过建立个人账户来提高广大农民的参合积极性。应该说，在新型农村合作医疗制度中建立个人账户是一种“近视”的做法[②]，姑且不论养老保险、医疗保险个人账户运行中存在的各种问题，单从新型农村合作医疗制度的宗旨来说，这种做法也是与之相悖的。国务院《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中明确指出：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加的医疗互助共济制度，其基本原则是大病统筹，强调的是农民之间的互助共济。然而个人账户的出现则抹杀了这种互助共济性，使新型农村合作医疗制度变成了一种形式的由国家财政全额供款的社会福利

7、制度。至于设立个人账户的两点理由，也是难以成立的。首先，就现在的医疗费用水平来看，个人账户中积累的少量资金对农民门诊费用的保障作用微乎其微。根据卫生部的“国家卫生服务调查”显示，XX年农村居民平均每次急诊就诊费用为91元[③]，因此个人账户基本起不到资金保证的作用。其次，重视个人利益是人类的天性，现在的政策是个人出10元参保，加上国家补贴的40元，就可以得到同自己交纳50元一样水平的医疗保障；如果