梗阻性结肠癌65例诊治体会

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1、梗阻性结肠癌65例诊治体会作者：王昭法　聂富高　于洋　郭振亮　张黎明【关键词】结肠肿瘤·肠梗阻1　资料与方法　一般资料　收集威海市立二院外科1998—XX年诊治的结肠癌患者65例，其中男47例，女18例，男女比例:1。年龄37~76岁，平均年龄岁。肿瘤位置：右半结肠区43例，左半结肠区13例，乙状结肠区5例，横结肠区4例。乳头状和管状腺瘤54例，低分化腺癌6例，黏液腺癌5例。Dukes分期B期21例，C1期24例，C2期17例，D期3例。临床症状：腹痛、腹胀65例，急性肠梗阻45例，不全肠梗阻20例；腹部可扪及包块25例，贫血20例，黏液血便30例。

2、腹部平片提示所有患者均有肠腔积气和多个液平。术前经钡剂或76%泛影葡胺灌肠提示结肠占位合并梗阻34例。合并高血压、动脉硬化、冠心病34例，慢性支气管炎10例，糖尿病4例，前列腺增生8例。1.２　手术方式　所有患者均行手术治疗。术前给予胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，积极抗感染，防治低血容量或感染性休克。右半结肠癌43例行右半结肠切除及回肠横结肠端侧吻合术，左半结肠癌13例行灌洗后左半结肠切除+Ⅰ期二层全层间断内翻吻合术，4例行Hartmann术，3例因肿瘤转移固定无法切除，则行单纯永久性单纯造口，肠吻合前将内容物排除干净，关腹前均用蒸馏水10

3、00mL及甲硝唑反复冲洗腹腔，并于腹腔内留置5-Fu00~1000mg。　结果　63例临床治愈出院；2例术后7ｈ死于多脏器功能衰竭综合征；2例合并糖尿病患者切口裂开，经治疗后痊愈；左半结肠癌I期切除吻合者中，吻合口瘘1例，经全肠外营养有效引流及抗感染治疗后治愈。　讨论　结肠癌所致的肠梗阻由于回盲部的存在，大多数属于闭袢性，早期手术治疗可降低死亡率。本研究病例均是出现肠梗阻症状时就诊，因此对经胃肠减压、灌肠、抗感染等治疗后症状仍不缓解的肠梗阻，应首先考虑为结肠癌所致，对不完全性肠梗阻应及时行纤维结肠镜或钡灌肠检查，对完全性肠梗阻则应尽早、尽快剖腹探查［

4、1］。部分患者合并症较多，应积极治疗，术中、术后围手术期均应给予监护及脏器支持，及时对症处理。.1　右半结肠癌的手术治疗　结肠癌引起的急性肠梗阻，随病情的发展可使肠管高度膨胀，肠壁因血运障碍而失去活力，易引起肠穿孔和坏死，细菌或毒素渗透至腹腔，甚至导致严重的腹膜炎和感染性休克，所以应立即手术解除梗阻。目前医学界对于右半结肠梗阻的处理意见基本一致，即充分胃肠减压，纠正营养不良等合并症的基础上，行右半结肠Ⅰ期切除并二层全层间断内翻吻合术［2］，尽可能根治肿瘤。右半结肠癌梗阻行右半结肠切除术较安全，吻合口漏的发生率低，本研究43例右半结肠吻合术后因回肠血运

5、好、张力小，易愈合，均未发生吻合口瘘。.2　左半结肠癌梗阻的手术治疗左半结肠癌I期切除吻合的主要危险是发生吻合口瘘，其死亡率可达50%［3］。本研究1例合并糖尿病的患者出现吻合口瘘，经控制血糖、引流及抗感染治疗后痊愈。左半结肠梗阻由于近端肠壁聚集大量的粪便，且结肠血供来自于末梢血管，所以梗阻近端肠壁易出现炎性水肿、血供不足，影响吻合口愈合，因此I期切除吻合口研究发生率高。有资料报道为5%~22%［4］。本研究对全身情况尚好、无严重合并症、各脏器功能无明显障碍、无严重腹腔感染、肠管扩张和水肿不严重、切除病变肠管后、近端肠管具有活力、黏膜红润和切端有自由

6、出血的8例左半结肠癌梗阻患者行I期切除吻合术，吻合口瘘发生率为%。为了保证手术的顺利进行，减少术后并发症发生率，术前准备及术后处理应注意：1）积极纠正患者水、电解质和酸碱平衡失调；2）纠正贫血，低蛋白血症；3）合理应用抗菌药物；4）采用胃肠外营养改善患者的营养状况，促进胃肠道功能恢复，并尽早施行肠内营养；5）积极治疗糖尿病等合并症。　左半结肠癌梗阻手术操作应注意：1）严格无菌操作，充分分离结肠，使吻合口无张力；2）不要损伤边缘动脉，以保证吻合口血供；3）吻合完毕后仔细检查吻合口血供情况，术毕生理盐水反复冲洗腹腔，腹腔污染严重者留置腹腔乳胶管引流；4）

7、术后及时扩肛，保持大便通畅，减轻吻合口张力。本研究在左半结肠癌梗阻手术中给予结肠灌洗，自阑尾残端或回肠末端插入Foley导尿管，以生理盐水灌洗，直至远端流出清亮的液体，最后%甲硝唑注射液500mL加庆大霉素16万U注入腹腔，以达到清洁和灭菌的双重目的。清除梗阻近端肠管粪便负荷，可进一步降低术后吻合口瘘的发生率。也有报道认为结肠灌洗可能出现水电解质平衡紊乱，延长手术时间，主张在游离肠段之前对梗阻近端的结肠戳孔吸引管吸引，以达到无污染的初步减压效果［5］。但此种方法是否较灌洗有益，尚需循证医学依据证实。.3　Hartmann术式　结直肠病变切除后，患者无

8、法承受Ⅰ期吻合术，或者远端乙状结肠无法提出腹腔行乙状结肠双腔造口时，可行乙状结肠单腔造口，并可将远端肠腔关闭