腹腔镜微创技术施行直肠癌腹会阴联合切除手术的体会

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1、腹腔镜微创技术施行直肠癌腹会阴联合切除手术的体会作者：钟鸣，卞正乾，唐伟军，汤佳音，丁圣豪，谢辉【摘要】目的：总结腹腔镜微创技术施行腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的手术体会。方法：２００３年１月至２００６年１２月，我院为１７例低位直肠癌患者行腹腔镜微创ＡＰＲ根治术。其中男１０例，女７例，４５～８２岁，平均７２岁。腹部手术在腹腔镜下完成，会阴部手术按常规手术进行。结果：１７例中１４例采用完全腹腔镜术式，３例采用腹腔镜辅助术式。手术中均未行盆底腹膜关闭和结肠造口旁间隙关闭。平均手术时间为min，全组无手术死亡病例。术后早期并发症有会阴部切口感染２例，不全性肠梗阻１例。

2、术后随访２～４８个月，平均２６个月，最长无瘤生存期４８个月，造口旁疝１例，远处转移１例，无局部复发，无戳口和切口肿瘤种植以及肠梗阻发生。结论：腹腔镜微创技术用于ＡＰＲ手术具有患者创伤小的优势；术中造成的系膜裂孔和盆底腹膜均无缝合关闭的必要，但结肠造口必须严密缝合腹膜防止造口旁疝形成；会阴部手术必须严格无菌操作预防感染。腹腔镜微创技术是ＡＰＲ手术的较好方式。【关键词】直肠肿瘤２００３年１月至２００６年１２月我院开展腹腔镜微创技术施行直肠癌腹会阴联合切除手术治疗低位直肠癌患者１７例，现总结报道如下。1资料与方法临床资料２００３年１月至２００６年１２月为１７例患者施行Ａ

3、ＰＲ手术。其中男１０例，女７例，４５～８２岁，平均７２岁。术前均经纤维肠镜检查定位并取病理确诊，肿瘤下缘距肛缘平均cm。ＵＩＣＣ病理分期Ⅰ期３例，Ⅱ期１０例，Ⅲ期４例。１２手术方法手术操作参照中华医学会外科学分会腔镜与内镜外科学组制定的《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》［２］和全直肠系膜切除标准。在脐上３cm处做一１０mm戳孔安置３０°斜面镜头，右侧脐旁腹直肌外缘做５mm戳孔安置辅助器械，右下腹麦氏点做１０mm戳孔作为主操作孔，左侧内麦氏点做一１０mm戳孔安置辅助器械，同时作为手术结束时近端乙状结肠造口处。乙状结肠在腹腔内用线形切割器切断。结果１７例患者中１４例

4、完全在腹腔镜下操作；３例因骨盆狭小、肿瘤局部浸润较严重采用腹腔镜辅助术式，即在会阴手术开始时，于耻骨联合上缘腹部做一正中切口长５cm，协助完成分离直肠侧韧带和肿瘤。近端乙状结肠自扩大的左侧戳孔牵出腹腔做腹壁造口，未行结肠旁间隙关闭和盆底腹膜关闭。会阴部手术同常规直视术式。１７例患者平均手术时间为min。术中失血５０～２００ml，平均１３０ml。围手术期术后发生并发症４例，２例会阴部切口感染，１例不完全性小肠梗阻，经非手术治疗好转，１例术后尿潴留６个月后拔除导尿管。患者术后腹部切口５d拆线，会阴部切口２１d拆线。本组无手术死亡病例。患者术后均获随访，随访时间２～４８

5、个月，平均２６个月，最长无瘤生存期为４８个月，１例造口旁疝，１例远处转移。１７例中无局部复发，无戳口和切口肿瘤种植及肠梗阻。手术前后Ｘ线片比较，未发现小肠垂入盆腔底部。未对性功能障碍作专门随访。图１术前Ｘ线腹部平片，小肠在盆腔部位置图２术后Ｘ线造影，未发现小肠垂入盆腔底部讨论３１腹腔镜微创ＡＰＲ的优势及术式选择我国直肠癌患者中７０％为中低位直肠癌，多位于盆底腹膜返折以下。虽然对直肠淋巴回流的研究使低位直肠癌保肛手术得以实现，但对于肿瘤下缘距肛缘４cm以下的病例仍以腹会阴联合切除术为主。传统的ＡＰＲ中，腹部切口大，腹部切口距结肠造口较近，容易引起切口感染，影响患者

6、康复和术后护理。腹腔镜ＡＰＲ手术除了能达到ＴＭＥ的肿瘤根治标准外［２］，用左下腹１０mm戳孔行肠造口，腹部仅留３个戳口，减少了腹部切口的感染，便于护理造口，减轻了患者痛苦。此外，术后胃肠道功能恢复快，有助于患者早期接受其他辅助治疗［３］。因此，腹腔镜ＡＰＲ比开腹手术更具有优势，应成为低位直肠癌手术的首选。如术中因肿瘤局部浸润致游离困难或肿瘤较大、患者骨盆狭小造成腹腔镜下直肠侧韧带和盆底筋膜分离不完全或困难，可在会阴部手术开始时，在腹部耻骨联合正中作一较小切口，帮助完成直肠侧韧带和盆底筋膜切除。即使腹部有切口，切口长度也明显短于传统手术，减少了手术创伤。３２手术并

7、发症的预防和随访结果的意义以往研究认为［４］，在腹腔镜结直肠手术开展初期，由于存在学习曲线，因此并发症的发生率较高，为１０％～１７％。穿刺孔疝和穿刺孔肿瘤种植转移是腹腔镜手术特有的并发症。近年大宗病例的临床研究表明，切口种植率为０～１２％［５］，与开腹手术无明显差异。本组１７例无切口种植，可能与术中注重切口保护，贯彻无瘤原则有关。此外，手术结束前要切实缝合穿刺口和切口，预防戳口疝的发生。本组患者术后早期并发症发生率与文献报道接近［６］。本组１例术后发生造口旁疝，此病例发生在开展腹腔镜ＡＰＲ手术初期，可能与结肠浆膜没有与腹膜切实缝合有关，此后所有病例都切实缝合造口

8、结肠浆膜与