企业编码———

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1、企业编码□□—□□—□□—□□□□□全国职业健康状况调查（用人单位调查表）填报单位名称（盖章）：单位负责人：联系电话：联系人：联系电话：填表日期：全国职业健康状况调查技术指导组制二○一一年8企业编码□□—□□—□□—□□□□□附表2用人单位基本情况调查表填报单位名称　法人单位名称法定代表人（单位负责人）　联系电话单位注册地址　作业场所地址　邮政编码　企业规模　企业经济类型　职业卫生负责人　联系电话　职业卫生管理机构有□无□　注册类型　所属行业　隶属关系　上级主管单位　实际从业人员数（人）总数：女：201

2、0年流动人数：　生产工人数（人）总数：女：2010年流动人数：　接触职业病危害因素人数（人）总数：女：2010年流动人数：　职业病危害作业场所数（个）　职业病危害因素类别（种）　职业病危害因素点数（个）　填表人：联系电话：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日8企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-1主要职业病危害因素调查表序号作业场所（工作地点）名称职业病危害因素名称（代码）职业病危害因素来源接触危害因素人次数总人次数女劳动者人次数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人：联系电话：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日8企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-2用人单位职业健康检查情况调查表1.本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。（1）2008年进行了健康体检□（2）2009年进行了健康体检□（3）2010年进行了健康体检□（4）3年均未进行健康体检□2.是否为职业健康

4、检查？（1）是□（2）否□（3）既有职业健康检查又有一般健康检查如果否，请填写如下内容：2008年健康体检总人数人，男人，女人。2009年健康体检总人数人，男人，女人。2010年健康体检总人数人，男人，女人。如果是，请继续填写表2-2内容。83.近3年职业健康检查情况2008年2009年2010年职业病危害因素类别接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数上岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名

5、称：体检机构名称：体检机构名称：在岗期间体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：离岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：填表人：联系电话：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月8企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-3用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表已订立劳动合同人数未签订劳动合同人数劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容是□否□按新《劳动合同法》已签订劳动合同劳动者数劳动合同终止或解除后是否进行备案登记是否签订了集体合同备注是□

6、否□是□否□是否参加工伤保险是□否□工伤保险应参保人数工伤保险实际参保人数填表人：联系电话：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月日8企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-4职业卫生管理现状调查表年度调查项目调查内容是否调查项目调查内容是否责任制制定专门职业卫生责任制操作规程操作规程中含有职业卫生内容前期预防存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预评价：全部评价□部分评价□未评价□应急救援预案制定职业病危害事故应急救援预案建设项目进行职业病危害控制效果评价:全部评价□部分评价□未评价□职业卫

7、生管理制定职业健康检查制度，并实施管理机构设置或者指定有职业卫生管理部门建立职业病危害因素检测与评价管理制度，并实施进行作业场所职业病危害因素检测点数个合格率%配备专职或者兼职的职业卫生管理人员建立职业病危害防护措施管理制度车间及班组配备兼职职业卫生管理人员制定个人防护用品发放和使用制度教育和培训制定职业卫生教育和培训计划存在或产生职业病危害因素的岗位，设置警示标识按计划实施？全部实施□部分实施□未实施□如果实施，上一年度职业卫生培训率%在各种安全教育和培训中，含有职业卫生内容并实施劳动合同中有职业病危

8、害告知内容注：请在“是否”所对应的栏内划“√”。填表人：联系电话：填表日期：年月日审核人：审核日期：年月88