截止递交表格日期2018年1月31日

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1、截止遞交表格日期：2018年1月31日社會福利署荃灣及葵青區安老服務協調委員會關愛長者機構嘉許計劃2017【提名表格】提名資格：自薦或被提名組別必須為非直接提供長者服務的組織/團體/機構/單位/公司，並曾於2017年1月1日至2017年12月31日期間免費直接推行、支持或協助舉辦「關愛長者行動」予荃灣及葵青區的長者。第一部份：自薦或被提名組別名稱：﹝中文﹞﹝英文﹞註冊地址：(商業登記/社團註冊號碼：____________________________)網址：通訊地址：﹝如與註冊地址不同﹞電話：傳真：電郵：聯絡人姓名：(先生/女士/小姐)職銜：電話：傳真：電郵：類別：(只選一項)£教育機構£

2、宗教團體£居民組織/地區組織£社會服務機構(資助/非資助)£醫療機構£政府部門/公營機構部門£全港性服務團體/義工組織£私營公司，請註明業務：£其他，請註明：第二部份：過去一年「關愛長者行動」資料被提名組別在1/1/2017至31/12/2017期間，須參與最少一項荃灣及葵青區的「關愛長者行動」，例如：32017年11月修訂版動員居民/會員/職員/義工參與長者義務工作，包括提供物資或金錢贊助、給予專業顧問或支援等協助，進行關懷探訪或慰問、家居清潔、護送、協助處理日常生活所需、保健運動、旅行、文藝表演、康體活動、尊長敬老禮物送贈活動等服務計劃，並能提昇社區人士的關懷長者意識。受惠長者可包括居家長

3、者或於院舍居住的長者。全年曾推行「關愛長者行動」總數：________________項服務名稱及內容日期地點受惠荃灣及葵青區長者人數例:寒冬關懷探訪-動員義工派發福袋13/1/2017,20/1/2017荃灣福來邨100人1234567891011*註﹕1)表格如不敷應用，歡迎複印此頁或另紙書寫。2)定期持續舉辦之活動，以每月計算為一項(例如全年舉辦每週茶聚，可計算為12項)。3)全年給予的恆常優惠(例如每月提供一次免費飯盒)，只作一項計算。4)同一機構或團體以轄下不同分支隊提供同一義工活動，只作一項活動計算。32017年11月修訂版第三部份：申報及聲明1.本機構﹝包括提名及被提名機構﹞特此

4、聲明保證，吾等在表格內提供的一切資料，全屬真確無訛。2.吾等已明白此嘉許計劃的目的，並會尊重主辦機構的最終決定。3.本機構﹝包括提名及被提名機構﹞願意將聯絡資料公開予鄰近之安老服務單位，以便日後聯絡及服務協作用途。自薦機構簽署：(機構印章)簽署人姓名：職位：日期：提名機構﹝自薦者無需填寫﹞提名機構名稱：通訊地址：電話：傳真：電郵：日期：£本人已取得被提名機構的同意提供上述資料參與關愛長者嘉許計劃。簽署：(機構印章)簽署人姓名：職位：機構參與須知：1.填妥提名表格後可寄交至『新界荃灣大河道60號雅麗珊社區中心3樓，社會福利署荃灣及葵青區策劃及統籌小組陳思敏女士收』或以傳真方法遞交表格，傳真號碼是

5、24237209。2.本提名表格所收集的資料，只供此計劃推廣及評審之用，所遞交資料一概不獲發還。(以下部分只供大會填寫)年度總服務次數1-5次o(1星獎狀)年度總服務次數6-10次o(2星獎狀)年度總服務次數11次或以上o(3星獎狀)o未獲評級(原因：_________________________________________)32017年11月修訂版